日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

局所進行乳癌(StageIII)に対して集学的治療は勧められるか (薬物療法・特殊病態・ID10330)

CQ31 乳癌診療ガイドライン1治療編(128-130ページ)
推奨グレード B 化学療法を施行したのち,局所療法(外科療法,放射線療法)を含む集学的治療の施行が勧められる。

背景・目的

 局所進行乳癌(Stage Ⅲ)は,早期乳癌と比較して遠隔転移率,局所再発率が高く,その予後は不良である。本項では局所進行乳癌に対してどのような治療が推奨されるかを解説する。

解 説

 術前化学療法は,乳癌が全身病であるとの考え方から1970年代より導入され,病期やレジメンにもよるが,45%~83%の奏効率が得られるようになってきた。また,治療対象に局所進行乳癌が含まれていても病理学的完全奏効(pCR)率は4~29%と報告されている1)。腫瘍サブタイプ別にみるとHER2型,トリプルネガティブ型では約50%に達するとの報告もある2)全身疾患の可能性が高い局所進行乳癌(Stage Ⅲ)に対する初期治療は化学療法を選択する3)が,術前化学療法と術後化学療法で予後に差がないため,手術可能な局所進行乳癌で患者に温存希望がない場合は手術先行も許容される4)。標準的化学療法レジメンは手術可能乳癌(薬物CQ 2,3参照)と同様にHER2陰性ではアンスラサイクリン含有レジメンとタキサンとの併用療法(順次投与またはTAC)であり,HER2陽性では抗HER2療法と化学療法の同時併用(アンスラサイクリンとの同時併用は除く)である。化学療法後の局所療法は,外科療法単独,放射線療法単独,外科療法+術後放射線療法があるが,外科療法+術後放射線療法が最も有効である。化学療法後の局所療法として,外科療法単独と放射線療法単独との比較では,局所再発率と生存期間に有意差は認めなかった5)6)。外科療法+術後放射線療法の有効性については,局所再発率は有意に低下し6,さらに生存期間の延長も報告されている7)。しかし,すべての局所進行乳癌例に対して,外科療法+術後放射線療法が必要であるかは明確ではなく,手術療法の意義に関しては検証されていない。化学療法で臨床的完全奏効(clinical complete response;cCR)の得られた例に対する放射線療法単独は,局所再発率こそ外科療法+放射線療法に比べて劣るが,生存期間は有意差を認めない8)9)。術前化学療法+放射線治療併用のシステマティックレビューではpCR率は8~42%と報告されている10)

 局所進行乳癌に対する術前化学療法後に,乳房温存手術が可能であるとする非ランダム化比較試験の報告は多い。局所再発率に関しては,術前化学療法を施行しない患者に比べて変わらないとする報告11)がある一方,増加するとの報告12)もある。

 化学療法中に病状が進行した場合は,局所制御を目的に乳房照射を検討する必要がある。また,ホルモン受容体陽性の患者には,術後内分泌療法を追加すべきである。術前内分泌療法は,ホルモン受容体陽性の患者の選択肢の一つである。術前内分泌療法は特に臓器障害をもった高齢者や,化学療法による有害事象を望まない患者,全身状態の悪い患者にとって容認できる治療法である13)(薬物CQ 1参照)。

 集学的治療での根治不能例や再発例などで潰瘍形成や悪臭を伴う症例では,Mohs軟膏14),メトロニダゾールゲル15)による症状緩和の有用性が報告されている。

 以上より,局所進行乳癌(Stage Ⅲ)に対する治療は,化学療法と局所療法(手術および放射線治療)による集学的治療を行う。薬物療法は腫瘍サブタイプに基づき施行する。ホルモン受容体陽性では化学療法と内分泌療法を,HER2陽性乳癌では化学療法とトラスツズマブの併用を,トラスツズマブは術前・術後を通じて1年間投与する。トリプルネガティブ乳癌では化学療法を行う。局所進行乳癌ではサブタイプにかかわらず,まず術前化学療法を選択する。ただし,化学療法の適応がない閉経後ホルモン受容体陽性では術前内分泌療法も許容される。化学療法後の局所治療は,乳房切除+腋窩リンパ節郭清術,もしくは乳房部分切除+腋窩リンパ節郭清術である。さらに局所再発および乳癌死のリスクを低減させるために術後に胸壁(または乳房)や鎖骨上リンパ節への放射線療法を行う集学的治療が推奨される。切除可能で患者の温存希望がない場合は上述の手術を先行し,その後に化学療法や放射線療法を行い集学的に治療することも許容される。

検索式・参考にした二次資料

 PubMedにて,Neoadjuvant Therapy,Drug Therapy,chemotherapy,Breast Neoplasms,locally,advancedのキーワードを用いて検索し,治療に関する文献に絞り込んだ。さらにUpToDate 2014 Topic 737 Version 36.0の“Overview of the treatment of newly diagnosed,non—metastatic breast cancer”とNCCNガイドラインver. 3. 2014を二次資料とした。

参考文献

1) Cuppone F, Bria E, Carlini P, Milella M, Felici A, Sperduti I, et al. Taxanes as primary chemotherapy for early breast cancer:meta‒analysis of randomized trials. Cancer. 2008;113(2):238‒46.
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2) von Minckwitz G, Untch M, Blohmer JU, Costa SD, Eidtmann H, Fasching PA, et al. Definition and impact of pathologic complete response on prognosis after neoadjuvant chemotherapy in various intrinsic breast cancer subtypes. J Clin Oncol. 2012;30(15):1796‒804.
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3) Kaufmann M, Hortobagyi GN, Goldhirsch A, Scholl S, Makris A, Valagussa P, et al. Recommendations from an international expert panel on the use of neoadjuvant (primary) systemic treatment of operable breast cancer:an update. J Clin Oncol. 2006;24(12):1940‒9.
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4) Perloff M, Lesnick GJ, Korzun A, Chu F, Holland JF, Thirlwell MP, et al. Combination chemotherapy with mastectomy or radiotherapy for stage Ⅲ breast carcinoma:a Cancer and Leukemia Group B study. J Clin Oncol. 1988;6(2):261‒9.
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