日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

原発巣の明らかでない腋窩リンパ節転移(原発不明、腺癌)に対しては、乳癌に準じた治療が勧められるか (薬物療法・特殊病態・ID10360)

CQ34 乳癌診療ガイドライン1治療編(138-140ページ)
推奨グレード B 原発乳癌に準じた治療が勧められる。

背景・目的

 腋窩リンパ節腫脹で発症し腺癌細胞の転移が証明された患者で,視触診,マンモグラフィや超音波検査で原発巣が明らかでない場合がある。このような場合,どのようにして原発巣を診断すべきであるのか,治療方針はどうあるべきなのかを概説した。

解 説

 発症時に転移巣のみが同定され,原発巣が不明な悪性腫瘍を原発不明癌という。原発不明癌は全癌種の2~4%と稀な悪性腫瘍であり1),その予後は一般的に不良である2)。しかしながら,同定された原発巣ごとに予後は異なり女性で腋窩リンパ節転移で発症する腺癌はほとんどが乳癌であり他癌種と比べ比較的予後は良好である3)

 腋窩リンパ節腫脹を訴えて来院した患者に対しては,腋窩リンパ節の細胞診あるいは摘出生検により病理診断を行う。近年は転移巣の遺伝子発現プロファイルにより原発巣を同定する分子生物学的アプローチも発達してきた。これらの同定率は74~77%に至り米国ではすでに商業ベースの診断として臨床に用いられている4)5)

 乳癌のスクリーニングとしては視触診,マンモグラフィおよび超音波検査を行う。それでも乳房病変を同定できない場合では,乳房MRIを行う。乳房MRIはマンモグラフィや超音波検査と比べてより高感度に乳癌の診断が可能とされている。8つの後ろ向き研究に対するシステマティック・レビューによると,乳房MRIを行った72%の症例で乳癌を疑う病変が同定され,そのうち85~100%の症例で乳癌と診断できた6)。全身検索としてはFDG—PET/CTが優れており11研究のメタアナリシスで感度84%(95%CI:78~88%),特異度84%(95%CI:78~89%)であった7)。腋窩リンパ節に腺癌細胞が証明され,かつMRIでも病変を同定できない場合には,潜在性乳癌として扱う。

 他臓器への転移が同定されなかった場合には,StageⅡもしくはStage Ⅲの原発乳癌に準じて治療を行う。腋窩リンパ節転移に対しては,リンパ節郭清術を行う。乳房については,胸筋温存乳房切除術は選択肢の一つである。切除した乳腺に病理学的に癌が証明されるのは,MRIで乳癌が描出された場合は86%以上と高率8)~12)であるが,MRIで描出できない場合は0(0/2と0/4)~20%(1/5)と症例数は少ないものの低率であることが示唆される8)9)。MRIの問題点は比較的高頻度に偽陽性を認めることである。乳房切除術に代わる選択肢として,全乳房に対する放射線療法が挙げられる。この場合の局所再発率は0~25%13)~15)と報告されている。局所再発率や予後に関して,外科療法と放射線療法を直接比較したランダム化比較試験は見当たらない。同側乳房を無治療とした場合には,原発病変の顕在化が50%13)~16)を超えるため,無治療は勧められない。薬物療法に関する研究はほとんどみられないが,術後化学療法を行うことで,生存率が改善されることを示唆する報告がある17)18)

 以上から,原発巣が明らかでなくても,転移腋窩リンパ節のER,PgR,HER2などの免疫組織化学的方法を含めた病理組織学的検討を行い,潜在性乳癌が強く疑われる場合には,外科切除または照射などの乳房への局所療法,腋窩リンパ節郭清に加えて腋窩リンパ節転移陽性乳癌に準じた化学療法,内分泌療法,トラスツズマブの投与を行うことが合理的である(外科CQ 32参照)。

検索式・参考にした二次資料

 PubMedにて,occult breast cancer,occult breast carcinoma,latent breast carcinoma,latent breast cancer,Breast Neoplasms,“Neoplasms,Unknown Primary”,axilla,axillary lymph node,lymph node,detection,diagnosis,therapy,sentinel nodeのキーワードを用いて検索した。また,UpToDate 2014の“Axillary node metastases with occult primary breast cancer”を二次資料とした。

参考文献

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