日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

非浸潤性乳管癌に対して乳房温存療法は勧められるか (外科療法・温存療法・ID20560)

CQ1 乳癌診療ガイドライン1治療編(211-212ページ)
推奨グレード A 非浸潤性乳管癌に対する乳房温存療法は,浸潤癌における乳房温存療法の適応に準じて強く勧められる。

背景・目的

 非浸潤性乳管癌(ductal carcinoma in situ;DCIS)は乳房切除術により根治が得られると考えられるが,現在では術後放射線療法を併用した乳房温存療法が広く行われている。DCISに対する乳房温存療法の妥当性を検討した。

解 説

 DCISに対する乳房温存療法についてはメタアナリシスやレビュー1)~4)も多く存在し,DCISに対しても乳房温存療法は可能であり,浸潤癌と同様の適格基準が考えられている。すなわち,組織学的に断端陰性で整容性が保たれるならば,DCISに対しても乳房温存療法は標準治療と考えられる。

 乳房温存療法の場合には,局所再発のリスク因子が推定されている。NSABP B—17の病理学的検討からは,術後放射線療法は組織学的特徴によらず局所再発を抑制したが,comedo型壊死と断端陽性は局所再発の独立した予後因子であった5)。Lagiosらの報告では,乳房温存手術のみで経過観察した2.5 cm以下のDCIS症例79例を検討したところ,平均10年の観察期間で19%の局所再発を認めた。局所再発例の大部分は核異型度が高いcomedo型のものであった6)

 その他のリスク因子としては,ER陰性,高増殖能,HER2/neu過剰発現,若年などが報告されており,低リスクの患者を選別するためのprognostic index(予後指数)も開発されている。その中で多く用いられているのがVan Nuys prognostic index(VNPI)で,組織型,腫瘍径,断端距離よりスコアを算出し,低ければ部分切除のみの,高ければ乳房切除の,中間であれば乳房温存手術+術後放射線療法の適応としている7)。Rudloffらは,これら病理学的因子以外に,家族歴,年齢,発見契機など10項目から,局所再発率を計算するノモグラムを開発し報告している8)。また,近年ではいくつかのバイオマーカーの発現パターンから,浸潤癌としての局所再発のリスクを同定する試みもなされている9)10)

 術後放射線療法については,多くの報告で局所再発の減少が確認されている11)12)放射線CQ 6参照)。5 cm以下のDCIS 1,010例をランダム化し,乳房温存手術単独群,乳房温存手術および術後放射線療法群の比較を行った。15年間の観察において,非照射群では1/3の症例が局所再発を認め,照射群ではその半数にとどまっていた10)。ECOG 5194の報告では2.5 cm以下のlow gradeからintermediate gradeのDCIS症例で十分なサージカルマージンが確保された場合に術後放射線療法を省略した乳房温存手術が実施可能であったが,それ以外の大部分の症例については術後照射を加えることの有用性は大きかった13)

 また,DCISに対する乳房温存手術後のタモキシフェンの有効性については議論の対象となっており(薬物CQ 9参照),アロマターゼ阻害薬の有効性については臨床試験(NSABP B—35)が進行中である。

検索式・参考にした二次資料

 PubMedにて,“Carcinoma,Ductal,Breast/Surgery”,“Carcinoma,Intraductal,Noninfiltrating/surgery”,Follow—up,“Neoplasm Recurrence,Local” のキーワードを用いて検索した文献から重要なものを選び,またUpToDate,The Cochrane Library 2014を参考にし,これらの文献の中から必要なものを抽出した。

参考文献

1) Shaitelman SF, Wilkinson JB, Kestin LL, Ye H, Goldstein NS, Martinez AA, et al. Long—term outcome in patients with ductal carcinoma in situ treated with breast—conserving therapy:implications for optimal follow—up strategies. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;83(3):e305—12.
→PubMed

2) Vidali C, Caffo O, Aristei C, Bertoni F, Bonetta A, Guenzi M, et al. Conservative treatment of breast ductal carcinoma in situ:results of an Italian multi—institutional retrospective study. Radiat Oncol. 2012;7:177.
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3) Boughey JC, Gonzalez RJ, Bonner E, Kuerer HM. Current treatment and clinical trial developments for ductal carcinoma in situ of the breast. Oncologist. 2007;12(11):1276—87.
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4) Virnig BA, Tuttle TM, Shamliyan T, Kane RL. Ductal carcinoma in situ of the breast:a systematic review of incidence, treatment, and outcomes. J Natl Cancer Inst. 2010;102(3):170—8.
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5) Fisher ER, Leeming R, Anderson S, Redmond C, Fisher B. Conservative management of intraductal carcinoma(DCIS)of the breast. Collaborating NSABP investigators. J Surg Oncol. 1991;47(3):139—47.
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6) Lagios MD, Margolin FR, Westdahl PR, Rose MR. Mammographically detected duct carcinoma in situ. Frequency of local recurrence following tylectomy and prognostic effect of nuclear grade on local recurrence. Cancer. 1989;63(4):618—24.
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7) Silverstein MJ, Lagios MD, Craig PH, Waisman JR, Lewinsky BS, Colburn WJ, et al. A prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer. 1996;77(11):2267—74.
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8) Rudloff U, Jacks LM, Goldberg JI, Wynveen CA, Brogi E, Patil S, et al. Nomogram for predicting the risk of local recurrence after breast—conserving surgery for ductal carcinoma in situ. J Clin Oncol. 2010;28(23):3762—9.
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9) Kerlikowske K, Molinaro AM, Gauthier ML, Berman HK, Waldman F, Bennington J, et al. Biomarker expression and risk of subsequent tumors after initial ductal carcinoma in situ diagnosis. J Natl Cancer Inst. 2010;102(9):627—37.
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10) Solin LJ, Gray R, Baehner FL, Butler SM, Hughes LL, Yoshizawa C, et al. A multigene expression assay to predict local recurrence risk for ductal carcinoma in situ of the breast. J Natl Cancer Inst. 2013;105(10):701—10.
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11) Wapnir IL, Dignam JJ, Fisher B, Mamounas EP, Anderson SJ, Julian TB, et al. Long—term outcomes of invasive ipsilateral breast tumor recurrences after lumpectomy in NSABP B—17 and B—24 randomized clinical trials for DCIS. J Natl Cancer Inst. 2011;103(6):478—88.
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12) Goodwin A, Parker S, Ghersi D, Wilcken N. Post—operative radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the breast. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD000563.
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