日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

StageI、IIの浸潤性乳癌の局所療法として乳房温存療法は勧められるか (外科療法・温存療法・ID20570)

CQ2 乳癌診療ガイドライン1治療編(213-215ページ)
推奨グレード A StageⅠ,Ⅱの浸潤性乳癌の局所療法として乳房温存療法は乳房切除術との比較で生存率に差はなく,適応があれば乳房温存療法は強く勧められる。

背景・目的

 2003年以降,わが国においてStageⅠ,Ⅱの浸潤性乳癌(主に腫瘍径3 cm以下)に対しては乳房温存療法(乳房温存手術と温存乳房への術後放射線療法)が乳房切除術よりも高頻度に実施されている1)。乳房温存療法の妥当性に関して,乳房切除術と比較して生存率に差があるのか,ランダム化比較試験の長期治療成績をもとに解説する。

解 説

 適切な放射線療法が行われ,十分な症例数が登録された乳房温存療法と乳房切除術とのランダム化比較試験が1972年から1989年にかけて6件行われた〔StageⅠが1試験2),StageⅠ~Ⅱ(腫瘍径4 cm以下)が1試験3),StageⅠ~Ⅱが2試験4)~6),StageⅠ~ⅢAが1試験7),腫瘍径2 cm以下が1試験8)〕。前記のすべての試験で2つの局所療法群間に生存率の有意差は認められなかったため,StageⅠ,Ⅱの浸潤性乳癌では乳房温存療法が第一選択として推奨された9)。メタアナリシスによる長期成績10)11)および,20年経過後の2つの試験においても生存率の有意差は認められていない2)3)

 局所再発率に関しては,乳房温存療法が乳房切除術に比べ有意に高い試験と有意差のない試験がみられる。症例数が多く観察期間の長い試験では,温存乳房内再発,多発癌を含めた場合の局所再発率は乳房切除術に比べ乳房温存療法で有意に高い2)5)。実際の局所再発率は乳房温存療法で5~20%,乳房切除術で2.3~18%である2)~8)。少なくとも比較的早期の浸潤癌に対する乳房温存療法では,生存率の有意な低下を引き起こすような局所再発の著明な増加は認められないことが,生存率に有意差のないことから判断される。しかしながら,Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group(EBCTCG)のメタアナリシスでは局所再発率が高率となった場合,生存率に悪影響を与えることが判明しており10,局所再発の危険性を軽視すべきではない。乳房温存療法が難しい腫瘍径の大きな(T2またはT3)症例でも,術前薬物療法によって良好に腫瘍が縮小した場合は,乳房温存療法は可能である外科 CQ4参照)。

 切除断端陽性は温存療法後の局所再発の重要なリスク因子であり4)12)13),断端陽性乳癌に対しては追加切除が勧められる。そして追加切除を繰り返しても明らかな切除断端陽性が続く場合には乳房切除術を行うべきである。断端陽性乳癌への対応は病理標本の作成方法,断端陽性の定義の相違もあり,まだ検討が必要な課題と考えられるが,基本的には適切な画像,病理診断のもとに断端陰性となる乳房温存手術を行うことが望ましい(外科CQ 3参照)。

 浸潤性乳癌(StageⅠ,Ⅱ)に対する乳房温存療法を適応除外とすべき条件としては,以下の5項目が挙げられる。

 1.多発癌が異なる乳腺腺葉領域に認められる
 2.広範囲にわたる乳癌の進展が認められる(主にマンモグラフィで広範囲にわたる微細石灰化が認められる場合)
 3.温存乳房への放射線療法が行えない(活動性のSLE,強皮症など,放射線CQ 12参照)
 4.腫瘍径と乳房の大きさのバランスから整容的に不良な温存乳房の形態が想定される
 5.患者が乳房温存療法を希望しない

 一方,年齢,皮膚への不完全固定,浸潤性乳管癌以外の組織型(小葉癌など),小範囲の乳管内進展,腋窩リンパ節転移陽性,腫瘍占居部位(乳輪下),乳癌の家族歴,全身再発の高リスク群などは必ずしも乳房温存療法の禁忌ではない。

 BRCA1/2遺伝子変異乳癌は,散発性乳癌と比べて温存療法における同側乳房内再発のリスクは高いが(49% vs 21%)14),乳房温存療法は細心の注意のもと行うことを考慮してもよい (放射線療法CQ 13)。

検索式・参考にした二次資料

 PubMedにて,“Mastectomy,Segmental”,follow—upのキーワードを用いて検索した。また,UpToDate,the American College of Radiology,the American College of Surgeons,the College of American Pathology,and the Society of Surgical Oncologyのガイドライン(J Am Coll Surg 2007;205(2):362—76.),NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. ver. 3. 2014,Canadian Medical Association Jのガイドライン(2002 update),European Society of Mastology(EUSOMA)のガイドライン(Eur J Cancer 2001,447—53),Cancer Care Ontarioのガイドライン(2009 update),乳房温存療法ガイドライン(2005)を参考資料として利用した。

参考文献

1) Saji S, Hiraoka M, Tokuda Y, Fukui N, Ikeda T. Trends in local therapy application for early breast cancer patients in the Japanese Breast Cancer Society Breast Cancer Registry during 2004—2009. Breast Cancer. 2012;19(1):1—3.
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2) Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Saccozzi R, Luini A, et al. Twenty—year follow—up of a randomized study comparing breast—conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med. 2002;347(16):1227—32.
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3) Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fisher ER, et al. Twenty—year follow—up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med. 2002;347(16):1233—41.
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4) van Dongen JA, Bartelink H, Fentiman IS, Lerut T, Mignolet F, Olthuis G, et al. Factors influencing local relapse and survival and results of salvage treatment after breast—conserving therapy in operable breast cancer:EORTC trial 10801, breast conservation compared with mastectomy in TNM stage I and II breast cancer. Eur J Cancer. 1992;28A(4—5):801—5.
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5) van Dongen JA, Voogd AC, Fentiman IS, Legrand C, Sylvester RJ, Tong D, et al. Long—term results of a randomized trial comparing breast—conserving therapy with mastectomy:European Organization for Research and Treatment of Cancer 10801 trial. J Natl Cancer Inst. 2000;92(14):1143—50.
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13) Veronesi U, Luini A, Galimberti V, Zurrida S. Conservation approaches for the management of stage I/II carcinoma of the breast:Milan Cancer Institute trials. World J Surg. 1994;18(1):70—5.
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