日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

乳房温存手術において切除断端に癌細胞が露出と診断された際に、外科的切除は勧められるか (外科療法・温存療法・ID20580)

CQ3 乳癌診療ガイドライン1治療編(216-218ページ)
推奨グレード B 切除断端に浸潤もしくは非浸潤巣で癌細胞が露出と診断された際には外科的切除が勧められる。

推奨グレードを決めるにあたって

 術後治療(薬物・放射線療法)の進歩に伴い温存乳房内再発は減少し,不必要な追加治療を控える傾向がある。切除断端に癌細胞が露出している場合には癌細胞の遺残が疑われるが,術後治療でコントロールができない,絶対的に外科的切除が勧められる条件についてはまだ明らかなエビデンスは存在しないため,推奨グレードをBとした。

背景・目的

 乳房温存手術の病理報告書には,切除断端への癌波及の有無,その組織学的所見(乳管内進展,間質浸潤など)および断端からの距離を記載することが,「乳癌取扱い規約(第17版)」で示されている1)。断端に関する病理診断(乳癌診療ガイドライン②疫学・診断編2015年版,病理CQ 13参照)にどのように対応すべきか,現在得られるエビデンスをもとに概説する。

解 説

 乳房温存手術における断端陽性は,局所再発のリスク因子であることがメタアナリシスで示されてきた2)~4)が,断端陽性の定義には定まったものがなく,“切除断端に癌細胞が露出”から,“切除断端から10 mm以内に癌細胞あり”まで多岐にわたっていた。再切除の適応となる適切な断端陽性の定義について長く議論がなされてきたが,2014年にSociety of Surgical Oncology(SSO)/American Society for Radiation Oncology(ASTRO)から,StageⅠ—Ⅱ乳癌に対する乳房温存手術+全乳房照射の断端についてのコンセンサスガイドラインが,33臨床研究の28,162例を対象としたメタアナリシスをもとに示された5)6)。観察期間中央値79.2カ月(58.8~110.6カ月)で,1,506例(5.3%)の局所再発を認め,断端陽性(各試験による定義)は断端陰性の2倍の局所再発リスクがみられ〔オッズ比:1.97(CI:1.73—2.25),p<0.001)〕,全身治療の有無,ブースト照射追加の有無,ホルモン受容体による補正をしてもその傾向は変わらなかった。また,断端陰性のマージン幅(>0 mm,1 mm,2 mm,5 mm)による局所再発率を検討したところ,オッズ比はマージン幅が広くなるにつれて小さくなる傾向はあったが(オッズ比:1.47,1.0,0.95,0.65,p=0.12),ばらつきが大きく有意な差はみられなかった。この結果から,断端陽性の定義は切除断端に浸潤癌,非浸潤癌の露出があることと定義して,再切除の適応を決めるべきであるとしている。

 温存手術の方法や切除標本の取り扱いはさまざまであり,施設や術者の間で異なっている。特に断端評価の方法には,切除標本表面にインクを塗布してそこから癌までの距離を測る方法や,標本表面を薄く切り出して,標本表面の癌細胞の有無をみる方法,「乳癌取扱い規約(第17版)」1)に記載される5 mm間隔で割を入れすべてを病理標本にして断端検索を行い,連続性をみる方法等があり統一されたものがない(乳癌診療ガイドライン②疫学・診断編2015年版,病理CQ 13参照)。そのため,断端からの距離が何mmであるという記載には非常に大きなばらつきがあり,断端陰性と定義された際に遺残癌がないことを保証する統一された方法はないのが現状である。

 乳房温存手術後の治療(薬物療法,放射線療法)の進歩に伴い温存乳房内再発も減少しているため,断端陽性に対する再切除に対して否定的な見解もある。しかし,どのような断端状況のときに術後治療が効果的であるのかは明らかになっていない。EBCTCGのメタアナリシスにおいて,局所再発が生存率に悪影響を与えることが示され7),特に遺残癌から発生する温存乳房内再発(真の再発)が,生存率に影響することが日本の各施設から示されている8)~11)断端への癌の露出以外でも,多切片や多方向での断端近接のような遺残癌量が多いと考えられる病理結果が得られた際には,さらなる外科的切除によって断端陰性が達成されることが望ましい。

 なお,主病巣が非浸潤癌であるときの乳房温存療法について,その最適な断端距離を提示している2つのメタアナリシスがあるが12)13),十分なコンセンサスが得られたものではない。非浸潤癌は完全に切除できれば100%根治できる病態である。非浸潤癌が局所再発を起こした場合は約半数が浸潤癌を伴って再発する。したがって,主病巣が非浸潤癌の場合に断端陽性と診断された際はそのリスクを十分説明したうえで治療方針を検討すべきである。

検索式・参考にした二次資料

 PubMedにて,“Mastectomy,Segmental”,positive,margin,“Neoplasm Recurrence,Local”,Survival Rate,Treatment Outcome のキーワードを用いて検索した。また,UpToDate 2014を参考とした。

参考文献

1) 日本乳癌学会編. 臨床・病理乳癌取扱い規約(第17版).東京,金原出版,2012,64—5.

2) Park CC, Mitsumori M, Nixon A, Recht A, Connolly J, Gelman R, et al. Outcome at 8 years after breast—conserving surgery and radiation therapy for invasive breast cancer:influence of margin status and systemic therapy on local recurrence. J Clin Oncol. 2000;18(8):1668—75.
→PubMed

3) Singletary SE. Surgical margins in patients with early—stage breast cancer treated with breast conservation therapy. Am J Surg. 2002;184(5):383—93.
→PubMed

4) Houssami N, Macaskill P, Marinovich ML, Dixon JM, Irwig L, Brennan ME, et al. Meta—analysis of the impact of surgical margins on local recurrence in women with early—stage invasive breast cancer treated with breast—conserving therapy. Eur J Cancer. 2010;46(18):3219—32.
→PubMed

5) Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, Harris JR, Khan SA, Horton J, et al;Society of Surgical Oncology;American Society for Radiation Oncology. Society of Surgical Oncology—American Society for Radiation Oncology consensus guideline on margins for breast—conserving surgery with whole—breast irradiation in stages I and II invasive breast cancer. J Clin Oncol. 2014;32(14):1507—15.
→PubMed

6) Houssami N, Macaskill P, Marinovich ML, Morrow M. The association of surgical margins and local recurrence in women with early—stage invasive breast cancer treated with breast—conserving therapy:a meta—analysis. Ann Surg Oncol. 2014;21(3):717—30.
→PubMed

7) Clarke M, Collins R, Darby S, Davies C, Elphinstone P, Evans E, et al;Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group(EBCTCG). Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15—year survival:an overview of the randomised trials. Lancet. 2005;366(9503):2087—106.
→PubMed

8) Komoike Y, Akiyama F, Iino Y, Ikeda T, Tanaka—Akashi S, Ohsumi S, et al. Analysis of ipsilateral breast tumor recurrences after breast—conserving treatment based on the classification of true recurrences and new primary tumors. Breast Cancer. 2005;12(2):104—11.
→PubMed

9) Nishimura S, Takahashi K, Akiyama F, Oguchi M, Tada K, Makita M, et al. Classification of ipsilateral breast tumor recurrence after breast—conserving therapy:new primary cancer allows a good prognosis. Breast Cancer. 2005;12(2):112—7.
→PubMed

10) Yoshida T, Takei H, Kurosumi M, Ninomiya J, Ishikawa Y, Hayashi Y, et al. True recurrences and new primary tumors have different clinical features in invasive breast cancer patients with ipsilateral breast tumor relapse after breast—conserving treatment. Breast J. 2010;6(2):127—33.
→PubMed

11) Sakai T, Nishimura S, Ogiya A, Tanabe M, Kimura K, Morizono H, et al. Four types of Ipsilateral Breast Tumor Recurrence(IBTR)after breast—conserving surgery:Classification of IBTR based on precise pathological examination. Pathol Int. 2015;65(3):113—8.
→PubMed

12) Dunne C, Burke JP, Morrow M, Kell MR. Effect of margin status on local recurrence after breast conservation and radiation therapy for ductal carcinoma in situ. J Clin Oncol. 2009;27(10):1615—20.
→PubMed

13) Wang SY, Chu H, Shamliyan T, Jalal H, Kuntz KM, Kane RL, et al. Network meta—analysis of margin threshold for women with ductal carcinoma in situ. J Natl Cancer Inst. 2012;104(7):507—16.
→PubMed

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