日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

術前化学療法で縮小した浸潤性乳癌に対する乳房温存療法は勧められるか (外科療法・温存療法・ID20590)

CQ4 乳癌診療ガイドライン1治療編(219-220ページ)
推奨グレード B 術前化学療法で縮小した浸潤性乳癌に対する乳房温存療法は勧められる。

推奨グレードを決めるにあたって

 術前化学療法で縮小した癌に対して,整容性を求めて乳房温存手術が行われている。しかし,術前化学療法後の癌の広がり診断は難しく,術後に化学療法を行った乳房温存療法より局所再発率がわずかに高いため,推奨グレードをBにとどめた。

背景・目的

 乳房温存療法はStageⅠ,Ⅱ乳癌の標準治療と考えられ,整容性が保てれば積極的に行われている(外科CQ 2参照)。一方,従来適応外と考えられていた腫瘍径の大きい乳癌に対しても,術前化学療法を導入し,縮小が得られたものには乳房温存療法が行われている。過去に蓄積された臨床試験の結果からその妥当性を検討した。

解 説

 術前化学療法が術後化学療法と同等の生存率が得られることが示されて以来1),直ちに手術不能な局所進行乳癌だけでなく,手術は可能であるが乳房温存手術が適応とならない腫瘍径の大きい乳癌にも術前化学療法が行われるようになった。術前化学療法により,乳房温存率が向上することがメタアナリシスの結果でも示されたが2),術前化学療法後の局所再発率は,術後化学療法群に比べてわずかに高く(HR:1.22,95%CI:1.04—1.43)3),その長期成績に関しても十分なデータがない。

 術前化学療法後に行われる温存手術の大きな問題は,化学療法で癌細胞や周囲の間質に変性,壊死,線維化等の修飾が加わることで,画像診断が難しくなることである。乳癌の広がり診断には,マンモグラフィ,超音波に加えて,MRIやCTが用いられるが,術前化学療法後の癌の広がり診断における,これらの有効性については証明されていない4)。また,MRIを用いて病理学的完全奏効(pCR)の予測を検討したメタアナリシスでは,その感度,特異度は63.1%,90.7%とされ,MRIで遺残病変を描出する技術はまだ十分とはいえない5)。化学療法前後にMRI(CT)を用いてその治療効果判定を行うことの有用性は,日本から多くの報告がある6)~9)。術前化学療法前の癌の広がりと,その縮小パターンの分類が述べられており,孤立性,集簇性の原発巣が求心性に縮小した癌は,切除範囲を縮小できる可能性が高く乳房温存手術のよい適応となるが,多中心性の乳癌や,原発巣が樹枝状・モザイク状に縮小する癌では,癌巣が島状に遺残している可能性があり,温存手術には注意が必要であるとしている。

 術前化学療法後の乳房温存療法における,温存乳房内再発のリスク因子に関してChenらは,次の4因子(臨床的N2/N3症例,病理学的遺残腫瘍径2 cm以上,多発性遺残,リンパ管侵襲)を挙げ,そのうちの3因子以上を含む高リスク群では5年温存乳房内無再発生存率は82%まで低下,一方で1因子以下の低リスク群では97%であったと報告している10)。Ishitobiらのわが国での多施設共同の後ろ向き検討では,術前化学療法後の乳房温存療法では,温存乳房内再発が4.4%/4年で,そのリスク因子として,ER陰性と,多中心性の遺残癌が挙げられている11)

 術前化学療法後の乳房温存療法と乳房切除術を直接比較した臨床試験はないが,術前化学療法後の乳房温存療法後の局所制御率は,術後化学療法群にやや劣るが大きな差はみられていない。局所再発を最小限にするための症例選択と適切な切除範囲設定をすれば,術前化学療法後の乳房温存療法は容認できると思われる。

検索式・参考にした二次資料

 PubMedにて,“Mastectomy,Segmental”,preoperative systemic therapy,Neoadjuvant Therapyのキーワードを用いて検索した。

参考文献

1) Wolmark N, Wang J, Mamounas E, Bryant J, Fisher B. Preoperative chemotherapy in patients with operable breast cancer:nine—year results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B—18. J Natl Cancer Inst Monogr. 2001;(30):96—102.
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2) Gralow JR, Burstein HJ, Wood W, Hortobagyi GN, Gianni L, von Minckwitz G, et al. Preoperative therapy in invasive breast cancer:pathologic assessment and systemic therapy issues in operable disease. J Clin Oncol. 2008;26(5):814—9.
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3) Mauri D, Pavlidis N, Ioannidis JP. Neoadjuvant versus adjuvant systemic treatment in breast cancer:a meta—analysis. J Natl Cancer Inst. 2005;97(3):188—94.
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4) Kaufmann M, Hortobagyi GN, Goldhirsch A, Scholl S, Makris A, Valagussa P, et al. Recommendations from an international expert panel on the use of neoadjuvant(primary)systemic treatment of operable breast cancer:an update. J Clin Oncol. 2006;24(12):1940—9.
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6) Nakamura S, Kenjo H, Nishio T, Kazama T, Doi O, Suzuki K. Efficacy of 3D—MR mammography for breast conserving surgery after neoadjuvant chemotherapy. Breast Cancer. 2002;9(1):15—9.
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9) Tozaki M, Kobayashi T, Uno S, Aiba K, Takeyama H, Shioya H, et al. Breast—conserving surgery after chemotherapy:value of MDCT for determining tumor distribution and shrinkage pattern. AJR Am J Roentgenol. 2006;186(2):431—9.
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10) Chen AM, Meric—Bernstam F, Hunt KK, Thames HD, Outlaw ED, Strom EA, et al. Breast conservation after neoadjuvant chemotherapy. Cancer. 2005;103(4):689—95.
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11) Ishitobi M, Ohsumi S, Inaji H, Ohno S, Shigematsu H, Akiyama F, et al. Ipsilateral breast tumor recurrence(IBTR)in patients with operable breast cancer who undergo breast—conserving treatment after receiving neoadjuvant chemotherapy:risk factors of IBTR and validation of the MD Anderson Prognostic Index. Cancer. 2012;118(18):4385—93.
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