日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

センチネルリンパ節の同定には、色素とアイソトープの併用法が勧められるか (外科療法・腋窩リンパ節郭清・センチネルリンパ節生検・ID20640)

CQ9 乳癌診療ガイドライン1治療編(230-231ページ)
推奨グレード B センチネルリンパ節の同定には色素とアイソトープを併用する方法が,どちらかの単独法よりわずかに勝っているため,アイソトープが使用可能な場合は色素との併用法が勧められるが,色素法単独も十分許容できる。

背景・目的

 センチネルリンパ節生検(SNB)は臨床的腋窩リンパ節転移陰性乳癌において腋窩リンパ節郭清に代わる腋窩ステージング法であり,理論的にはセンチネルリンパ節に転移を認めなければ腋窩リンパ節郭清の省略が可能である。実際にさまざまな施設からSNBは腋窩リンパ節転移状況を正確に反映することが報告されている1)~12)。SNBと腋窩リンパ節郭清のランダム化比較試験の結果では,全生存率,無再発生存率および局所の制御率に両群間で差を認めなかった2)3)。さらにリンパ浮腫や上肢の運動機能障害の発生率においてもSNBは腋窩リンパ節郭清よりも有意に優れていた4)。しかし,SNBの手技に関しては確立した方法はなく,施設あるいは術者によって異なっているのが現状である。センチネルリンパ節同定に用いられるトレーサーは大きく分けて色素とラジオアイソトープ(radioisotope;RI)があり,それぞれの単独法かあるいは併用法が用いられている。そこでセンチネルリンパ節同定に最適な方法について科学的根拠に基づき検討した。

解 説

 センチネルリンパ節同定法としては色素法単独5),RI法単独1)2)6)13)および両者の併用法7)~12)14)が主流である。色素法は簡便であり,放射性薬剤および専用の施設が不要であるが,RIと異なり体表からの位置の同定が困難である。RI法には被曝および施設が限定されるという問題点があるが,ガンマプローブにて体表からピンポイントでセンチネルリンパ節の位置の同定が可能である。インドシアニングリーンと赤外観察カメラを用いた蛍光法は,RIが不要であり,さらにリンパ流の観察により体表からセンチネルリンパ節の位置が推定可能である15)(☞外科CQ 10参照)。

 色素法単独と併用法を比較検討した研究では,両者の成績は同等であるという報告10)と併用法が同定率,偽陰性率において色素法単独よりも優れているとする報告7)12)がある。わが国で行われた臨床試験においても併用法が同定率で優れていたが,色素法単独でも十分許容可能な同定率が報告されている(色素法97.9%,併用法98.2%,p=0.0003)16

 併用法はセンチネルリンパ節同定に関してはそれぞれの方法単独よりも有利である。すなわち,リンフォシンチグラフィで描出されたセンチネルリンパ節を体表からガンマプローブで確認し,さらに肉眼でも確認可能であるからである。また,併用法を行っていると約10%の確率で色素のみあるいはRIのみが取り込まれたセンチネルリンパ節が存在する11)14)。このようなセンチネルリンパ節はどちらか一方の方法のみでは見落とす可能性がある。したがって,理論的にはセンチネルリンパ節の同定には色素あるいはRIの単独法よりも併用法が有利であるが,SNBに習熟したチーム(外科,病理,放射線科によって構成される)によって施行されれば,それぞれの単独法であっても問題ないと考えられる。

検索式・参考にした二次資料

 PubMedにて,Sentinel Lymph Node Biopsy,Radiopharmaceuticals/diagnostic use,Coloring Agents,Breast Neoplasms,Lymphatic Metastasis,Lymph Node Excisionのキーワードを用いて検索した。さらに2014年11月にPubMedによりbreast cancer,sentinel lymph node biopsyを用いて検索した。また,UpToDate 2014を参考にした。

参考文献

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2) Veronesi U, Paganelli G, Viale G, Luini A, Zurrida S, Galimberti V, et al. A randomized comparison of sentinel—node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med. 2003;349(6):546—53.
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