日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

センチネルリンパ節に転移を認める患者に対して腋窩リンパ節郭清省略が勧められるか (外科療法・腋窩リンパ節郭清・センチネルリンパ節生検・ID20670)

CQ12 乳癌診療ガイドライン1治療編(236-239ページ)
推奨グレード B センチネルリンパ節に微小転移を認めた場合は,腋窩リンパ節郭清の省略が勧められる。
C1 センチネルリンパ節にマクロ転移を認めた場合,適切な基準に基づいて,腋窩リンパ節郭清省略を考慮しても良い。

推奨グレードを決めるにあたって

 ACOSOG Z0011,IBCSG 23—01およびAMAROSがエビデンスの中核であるが,これらの試験では登録症例数やイベント数不足,登録症例の偏りなどから結果の解釈に関しては議論があり,グレードの決定に際しては慎重を期した。

背景・目的

 センチネルリンパ節(SLN)に転移を認めなければ腋窩リンパ節郭清(ALND)は省略可能である。SLN転移陽性ならばALNDが勧められているが,SLN転移陽性患者の約半数は非SLN転移を有していない1)。ACOSOG Z0011の結果が報告されて以来,SLNに転移を認めた場合のALNDの必要性が議論の対象となっており,2014年のASCOガイドラインでは照射を伴う温存手術を予定している場合は2個までの転移であればALNDを省略すべきだと提言された2)

解 説

 ALNDの臨床的意義としては,局所の制御に加え,腋窩リンパ節転移は極めて重要な単独の予後因子であり,転移の有無と個数は術後薬物療法決定の際に有用であることが挙げられる。ALNDが,生存率の改善に寄与するかどうかは議論の分かれるところである。臨床的リンパ節転移陰性の1,079症例を乳房切除(ALNDあり),単純乳房切除(ALNDなし)+腋窩照射,単純乳房切除のみ(腋窩リンパ節は後に腫脹を認めた時点でALND)の3群に割り付けしたNSABP B—04では,3群間で生存率には有意差を認めず,この結果,ALNDは生存率の改善に寄与しないとの結論であった3)しかし,本試験では,症例数が少ないことや乳房切除の際にリンパ節を切除していた可能性があるなどの試験自体の問題点も指摘されている。T1—2乳癌8,038例を対象として,ALNDの有無と予後を比較したTruongらの後ろ向きの検討によると,ALND省略群はALND群より腫瘍径が小さく,悪性度が低く,脈管侵襲がみられなかったが,ALND省略群はALND群より生存率が不良であった4)。また,OrrのメタアナリシスではALNDにより4~16%の生存率の改善がみられている5)。以上より,ALNDを含む局所療法が生存率の改善に寄与する可能性を完全に否定することはできない。

 891例のSLN転移陽性患者を対象としてALNDの有用性を検討したランダム化比較試験ACOSOG Z0011では観察期間中央値6.3年の時点においてALND群とALND省略群の間に全生存率(91.8% vs 92.5%,p=0.25)および無病生存率(82.2% vs 83.9%,p=0.14)ともに有意差を認めなかった6)。この結果から,以下の条件を満たす場合,SLN転移陽性であってもALNDを省略できる可能性がある。

1.T2N0以下

2.HE染色による病理検索にてSLN転移個数2個以下

3.温存手術症例(照射を伴う)

4.術後薬物療法あり

 Z0011からは,たとえ非SLNに転移が残っていたとしても,サブクリニカルなものであり適切な補助療法(薬物療法,放射線療法)が行われていれば,腋窩郭清の省略が予後を悪化させる可能性は少ないという解釈が成立する。しかし,予定症例数1,900例の半分にも満たない症例集積であり,イベント発生数も予定数を大幅に下回っている。また,SLN転移陽性症例が対象ではあるがALND群の37.5%,ALND省略群の44.8%は微小転移であった。さらに適格基準がT2以下となっているが,T1症例が約70%を占めていた。したがって,上記の条件を満たした症例すべてに対して郭清省略を行うことには慎重な態度で臨む必要がある。ALND省略の安全性を検討したシステマティック・レビュー(68の研究を抽出)ではSLN陽性(H & E)に対してALNDを省略した場合の5年腋窩再発率は13%であるとしている7)

 SLN生検の導入により詳細な病理学的検査が可能となった結果,SLN転移はその最大径によってマクロ転移(2 mmを超える),微小転移(0.2 mmから2 mmまで)およびisolated tumor cells(ITCs)(0.2 mm以下)に分類されている。SLNにマクロ転移を認めた場合,その約半数に非SLN転移を認める。ITCsまたは微小転移が認められた場合の非SLN転移頻度は9~26%と報告されている8)~12)。このうち,非SLN転移頻度はITCsで低い10)11)。SEERデータベースにおけるSLN転移陽性26,986症例の解析結果ではALNDはSLN微小転移の予後を改善しなかった13)。また,SLN微小転移934症例を対象としたランダム化比較試験IBCSG 23—01ではALND群とALND省略群の間で無病再発率,全生存率とも有意差を認めなかった14)。本試験では乳房切除術も全体の9%に含まれていた。以上より,SLNに微小転移を認めた場合でも,臨床病理学的因子を考慮し,適切な術後療法を加えることで,ALNDを追加する意義は少ないと考えられる。さらに,ALNDによる患者へのQOLの低下は明らかであることから,SLNの転移が微小転移であることが確定できた場合は,腋窩郭清を省略することが勧められる。

 また,センチネルリンパ節転移陽性乳癌患者における腋窩照射と腋窩郭清のランダム化比較試験AMAROSの結果が報告された15)。T1—2N0でセンチネルリンパ節転移陽性例1,425例について,腋窩への照射(RT群)と腋窩リンパ節郭清(郭清群)の成績が比較された。主要評価項目である5年腋窩再発率はRT群で1.19%,郭清群で0.43%と低率で両群間で有意差を認めなかった。リンパ浮腫の発症率は腋窩郭清群で有意に高かった。

 SLN転移陽性例において,核グレード,リンパ管侵襲,多発の有無,ER,転移陰性SLN個数,転移陽性SLN個数,原発腫瘍径,SLN転移同定方法から非SLN転移頻度を予測するノモグラムも開発されている。現在,validation studyが施行されているが,現時点で臨床応用可能なものは存在しない16)

 SLNにマクロ転移を認めた場合はその約50%には非SLN転移を認めることが示されているが,Z0011やAMAROSの結果から,適切な症例と術後治療を選択すれば,腋窩郭清を省略しても局所再発や予後へ与える影響は少ないと考えられる。ただし,症例の選択や適切な術後治療に関しては,施設内で十分検討する必要がある。

検索式・参考にした二次資料

 PubMedで,Breast Neoplasms,Lymph Node Excision,axillary dissectionのキーワードを用いて検索した。さらに2014年11月にPubMedによりsentinel lymph node biopsy,axillary lymph node dissection,micrometastasis,breast cancerをキーワードに検索した。また,UpToDateを参考にした。

参考文献

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2) Lyman GH, Temin S, Edge SB, Newman LA, Turner RR, Weaver DL, et al;American Society of Clinical Oncology Clinical Practice. Sentinel lymph node biopsy for patients with early—stage breast cancer:American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2014;32(13):1365—83.
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3) Fisher B, Jeong JH, Anderson S, Bryant J, Fisher ER, Wolmark N. Twenty—five—year follow—up of a randomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy, and total mastectomy followed by irradiation. N Engl J Med. 2002;347(8):567—75.
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4) Truong PT, Bernstein V, Wai E, Chua B, Speers C, Olivotto IA. Age—related variations in the use of axillary dissection:a survival analysis of 8038 women with T1—ST2 breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;54(3):794—803.
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