日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

術前化学療法後にセンチネルリンパ節生検による腋窩リンパ節郭清の省略は勧められるか (外科療法・腋窩リンパ節郭清・センチネルリンパ節生検・ID20680)

CQ13 乳癌診療ガイドライン1治療編(240-242ページ)
推奨グレード C1 術前化学療法前にN0である症例に対しては,センチネルリンパ節生検による郭清省略を行うことを考慮してもよい。
C2 術前化学療法前にN1以上である症例においては,センチネルリンパ節生検による郭清省略は基本的に勧められない。

推奨グレードを決めるにあたって

 術前化学療法症例に対するセンチネルリンパ節生検はその適応,実施時期,実行可能性,安全性に関してまだ十分な証拠が揃ったとはいえない。術前化学療法前にN1以上の症例に関しては安全性を考慮して推奨グレードを決定した。

背景・目的

 センチネルリンパ節生検(SNB)は術前化学療法(neoadjuvant chemotherapy;NAC)を行わない臨床的リンパ節転移陰性(cN0)乳癌では,正確な腋窩ステージングが可能であり,センチネルリンパ節転移陰性の場合は郭清省略しても予後に影響しないことが明らかとなった。一方,NACは局所進行乳癌に対して,ダウンステージングにより手術不能乳癌を手術可能にし,乳房温存率を向上させるなどすでに標準的治療となっており,さらにその適応は早期乳癌にも及んでいる。腋窩リンパ節に対しても有意な治療効果が確認されているが,SNBがNAC施行患者に対して安全に適応可能かどうかまだ議論があり現時点での見解を整理しておくことは重要である。

解 説

 NAC適応のある患者にSNBを施行する場合,その実施時期はcN0であればNAC前後いずれでも可能性がある。臨床的リンパ節転移陽性(cN+)患者でもNAC後cN0となった場合はSNBの適応が考えられる。本項ではNAC後のSNBについて解説する。

 cN0患者においてNAC前SNBと比較してNAC後SNBの利点は,①基本的に1回の手術で実施できる,②NACの治療効果によりセンチネルリンパ節転移陰性となり腋窩温存率が上がることである。欠点は,①リンパ流に傷害を与えリンパ節同定の妨げになり,腋窩転移巣の減少・消失が均一でなく,偽陰性の原因となる可能性がある,②センチネルリンパ節転移陰性であった場合,追加術後治療を決定するための判断が複雑になるなどである。NAC後のリンパ節ステージは初期のリンパ節状態よりもより予後を反映することを示す報告1)もある。また,NAC前cN+患者の場合でも,NAC後に20~40%がcN0にダウンステージするといわれ2)3),NACの直接的なリンパ節治療効果の判定ができる利点はあるが,この場合の最適な腋窩局所治療の方法(SNBのみ,腋窩郭清,腋窩照射など)はまだわかっていない。

 現在まで多くのNAC後SNBの研究がなされているが,その中でNSABP B—27はNAC後SNBを後ろ向きに解析した最大の臨床試験であり,SNBを受けた428例における同定率は84.9%,偽陰性率は10.7%であった4)。また,多数のコホート研究から現在まで3つのメタアナリシスが行われた。ほとんどは後ろ向き研究や単一施設でのデザインで,NAC前cN0であるとは限らなかったが,同定率63~100%,偽陰性率は0~39%であり5)~7),NAC前cN+で後にcN0となったSNBでは同定率77.6~98.0%,偽陰性率5.6~35.5%であった8)~11)。フランスでは前向きのNAC後SNBの多施設研究が行われ,NAC前cN0で同定率94.6%,偽陰性率9.4%に対し,NAC前cN+で同定率81.5%,偽陰性率15.0%と明らかに劣っており12),NAC前cN0症例ではSNBの実行可能性が示された。

 一方,病理学的にNAC前にcN+と確定された患者を対象とし,NAC後のSNBの精度を検証した2つの前向き臨床試験ACOSOG Z107113)とSENTINA14)が施行された。その偽陰性率はそれぞれ12.6%,14.2%であり予想よりもわずかに高かったが,併用法を使用する,センチネルリンパ節を複数個摘出できた症例などで偽陰性率は下がり,外科的手技,症例選択が重要であることが示唆された。

 最近の報告やシステマティック・レビューではNAC後のSNBはNAC前cN0症例において良好な同定率,偽陰性率を示しており,外科医,病理医および放射線科医から構成された熟練したチームで行われるSNBであれば腋窩リンパ節郭清省略を行うことを考慮してもよい。しかし,NAC前にN1以上である症例におけるSNBの精度は信頼できない可能性が高く,日常臨床として行うには時期尚早である。

検索式・参考にした二次資料

 PubMedにて,Breast Neoplasms,Sentinel Lymph Node Biopsy,Lymph Node Excision,Neoadjuvant Therapy,preoperative chemotherapyのキーワードを用いて検索した。さらに2014年11月PubMedにて,breast cancer,sentinel node,neoadjuvant chemotherapy のキーワードを用いて検索した。

参考文献

1) Rouzier R, Extra JM, Klijanienko J, Falcou MC, Asselain B, Vincent—Salomon A, et al. Incidence and prognostic significance of complete axillary downstaging after primary chemotherapy in breast cancer patients with T1 to T3 tumors and cytologically proven axillary metastatic lymph nodes. J Clin Oncol. 2002;20(5):1304—10.
→PubMed

2) Fisher B, Brown A, Mamounas E, Wieand S, Robidoux A, Margolese RG, et al. Effect of preoperative chemotherapy on local—regional disease in women with operable breast cancer:findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B—18. J Clin Oncol. 1997;15(7):2483—93.
→PubMed

3) Kuerer HM, Sahin AA, Hunt KK, Newman LA, Breslin TM, Ames FC, et al. Incidence and impact of documented eradication of breast cancer axillary lymph node metastases before surgery in patients treated with neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg. 1999;230(1):72—8.
→PubMed

4) Mamounas EP, Brown A, Anderson S, Smith R, Julian T, Miller B, et al. Sentinel node biopsy after neoadjuvant chemotherapy in breast cancer:results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol B—27. J Clin Oncol. 2005;23(12):2694—702.
→PubMed

5) Xing Y, Foy M, Cox DD, Kuerer HM, Hunt KK, Cormier JN. Meta—analysis of sentinel lymph node biopsy after preoperative chemotherapy in patients with breast cancer. Br J Surg. 2006;93(5):539—46.
→PubMed

6) Kelly AM, Dwamena B, Cronin P, Carlos RC. Breast cancer sentinel node identification and classification after neoadjuvant chemotherapy—systematic review and meta analysis. Acad Radiol. 2009;16(5):551—63.
→PubMed

7) van Deurzen CH, Vriens BE, Tjan—Heijnen VC, van der Wall E, Albregts M, van Hilligersberg R, et al. Accuracy of sentinel node biopsy after neoadjuvant chemotherapy in breast cancer patients:a systematic review. Eur J Cancer. 2009;45(18):3124—30.
→PubMed

8) Lee S, Kim EY, Kang SH, Kim SW, Kim SK, Kang KW, et al. Sentinel node identification rate, but not accuracy, is significantly decreased after pre—operative chemotherapy in axillary node—positive breast cancer patients. Breast Cancer Res Treat. 2007;102(3):283—8.
→PubMed

9) Shen J, Gilcrease MZ, Babiera GV, Ross MI, Meric—Bernstam F, Feig BW, et al. Feasibility and accuracy of sentinel lymph node biopsy after preoperative chemotherapy in breast cancer patients with documented axillary metastases. Cancer. 2007;109(7):1255—63.
→PubMed

10) Takahashi M, Jinno H, Hayashida T, Sakata M, Asakura K, Kitagawa Y. Correlation between clinical nodal status and sentinel lymph node biopsy false negative rate after neoadjuvant chemotherapy. World J Surg. 2012;36(12):2847—52.
→PubMed

11) Alvarado R, Yi M, Le—Petross H, Gilcrease M, Mittendorf EA, Bedrosian I, et al. The role for sentinel lymph node dissection after neoadjuvant chemotherapy in patients who present with node—positive breast cancer. Ann Surg Oncol. 2012;19(10):3177—84.
→PubMed

12) Classe JM, Bordes V, Campion L, Mignotte H, Dravet F, Leveque J, et al. Sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant chemotherapy for advanced breast cancer:results of Ganglion Sentinelle et Chimiotherapie Neoadjuvante, a French prospective multicentric study. J Clin Oncol. 2009;27(5):726—32.
→PubMed

13) Boughey JC, Suman VJ, Mittendorf EA, Ahrendt GM, Wilke LG, Taback B, et al;Alliance for Clinical Trials in Oncology. Sentinel lymph node surgery after neoadjuvant chemotherapy in patients with node—positive breast cancer:the ACOSOG Z1071(Alliance)clinical trial. JAMA. 2013;310(14):1455—61.
→PubMed

14) Kuehn T, Bauerfeind I, Fehm T, Fleige B, Hausschild M, Helms G, et al. Sentinel—lymph—node biopsy in patients with breast cancer before and after neoadjuvant chemotherapy(SENTINA):a prospective, multicentre cohort study. Lancet Oncol. 2013;14(7):609—18.
→PubMed

乳癌診療ガイドライン

PAGETOP
Copyright © 一般社団法人日本乳癌学会 All Rights Reserved.
Powered by WordPress & BizVektor Theme by Vektor,Inc. technology.