日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

胸骨傍領域にセンチネルリンパ節を認めた場合、生検は勧められるか (外科療法・腋窩リンパ節郭清・センチネルリンパ節生検・ID20690)

CQ14 乳癌診療ガイドライン1治療編(243-244ページ)
推奨グレード C2 胸骨傍領域のセンチネルリンパ節生検を勧める根拠は不十分であるので基本的に勧められない。

推奨グレードを決めるにあたって

 胸骨傍リンパ節切除は予後の改善には寄与しないが,センチネルリンパ節生検の出現以来,その意義の見直しがされている。しかし,転移診断としての有用性はあるかもしれないが,恩恵を受ける患者数は少なく,現時点では推奨できない。

背景・目的

 拡大乳房切除術を施行した場合,胸骨傍リンパ節転移が18~33%にみられるが,1970年代後半から1980年代にかけて行われた拡大乳房切除術と乳房切除術を比較するランダム化比較試験の結果,拡大乳房切除術は生存率の向上のみならず局所再発率の改善にも寄与しないことが確認され,現在では胸骨傍リンパ節郭清を日常臨床において行うことはない。しかし,その予後に与える影響は重要であり,胸骨傍リンパ節転移陽性かつ腋窩リンパ節転移陰性の場合,その予後は腋窩リンパ節転移陽性乳癌の場合と同等であるが,胸骨傍および腋窩リンパ節ともに転移を認めた場合の予後は腋窩リンパ節単独転移群に比して著しく不良である。今や胸骨傍リンパ節郭清を行うことはなくなったが,胸骨傍センチネルリンパ節生検は臨床上有用な情報をもたらす可能性がある。そこで胸骨傍センチネルリンパ節に関する科学的根拠について検証した。

解 説

 ほとんどの報告ではRIと色素の併用法を用いており,投与部位は傍腫瘍または腫瘍内注入である1)~11)。術前のリンフォシンチグラフィによる胸骨傍センチネルリンパ節の描出率は5.4~28.7%であるが,実際の摘出率も5.0~25.8%と幅がある。内側腫瘤のほうが有意に胸骨傍領域へのリンパ流が確認されたとの報告が多い4)11)。Kooらは,術前リンフォシンチグラフィを施行し腋窩リンパ節のみ描出された393例と胸骨傍リンパ節が描出された77例の予後を比較し,観察期間中央値119カ月で,両群間に無再発生存率,全生存率に有意差を認めなかったと報告している12)

 胸骨傍センチネルリンパ節生検を行った場合,転移を認める割合は11.1~23.5%と報告されている。胸骨傍センチネルリンパ節転移によりステージングが変更された症例は胸骨傍センチネルリンパ節転移陽性乳癌の13~33%であり,その結果,照射を含む術後療法が変更となり,予後が改善される可能性がある。術後療法の変更による予後の改善が最も期待されるのは胸骨傍センチネルリンパ節転移陽性乳癌のうち腋窩リンパ節転移陰性群である。しかしこのような胸骨傍センチネル転移陽性かつ腋窩センチネル転移陰性乳癌の全体に占める割合は少なく,胸骨傍センチネルリンパ節生検を行った症例の4~13%である。

 合併症としては気胸と出血が報告されているが,その頻度は0.4~1.2%であり重篤なものはない。

 胸骨傍センチネルリンパ節の情報によりステージングおよび術後療法が変更され,予後が改善される可能性はあるが,いまだデータが不十分である。さらに最もその恩恵を受けるはずである腋窩リンパ節転移を伴わない胸骨傍センチネルリンパ節転移陽性乳癌の割合が少ないことからも,現時点で推奨する段階ではないと思われる。

検索式・参考にした二次資料

 PubMedにて,Breast Neoplasms,Sentinel Lymph Node Biopsy,internal—mammary のキーワードを用いて検索した。さらに2014年11月PubMedにて,breast cancer,sentinel node,internal mammary node のキーワードを用いて検索した文献のうち,胸骨傍センチネルリンパ節摘出症例数の多いもの(70例以上)を原則として選択した。

参考文献

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3) Madsen E, Gobardhan P, Bongers V, Albregts M, Burgmans J, De Hooge P, et al. The impact on post—surgical treatment of sentinel lymph node biopsy of internal mammary lymph nodes in patients with breast cancer. Ann Surg Oncol. 2007;14(4):1486—92.
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