日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

温存乳房内再発に対するセンチネルリンパ節生検は勧められるか (外科療法・腋窩リンパ節郭清・センチネルリンパ節生検・ID20700)

CQ15 乳癌診療ガイドライン1治療編(245-246ページ)
推奨グレード C1 初回手術時腋窩リンパ節郭清なしの場合,センチネルリンパ節生検は細心の注意のもと行うことを考慮してもよい。
C2 初回手術時腋窩リンパ節郭清ありの場合,センチネルリンパ節生検を日常臨床で施行することは基本的に勧められない。

推奨グレードを決めるにあたって

 温存乳房内再発に対するセンチネルリンパ節生検(SNB)は,初回の腋窩治療によって同定率に差があり,またその臨床的意義については十分なデータがないため,推奨グレードを郭清なし,郭清ありで分けてそれぞれC1,C2とした。

背景・目的

 温存乳房内再発は遠隔再発のリスク因子である。しかし,その後の遠隔再発のリスクを予測できる因子は明らかでない。温存乳房内再発に対して,SNBを施行し,センチネルリンパ節(SLN)転移の有無が評価できれば,その後の予後の予測および治療方針の決定に役立つ可能性がある。

解 説

 温存乳房内再発に対してSNBの有用性を検討した論文はすべてケースシリーズ,またはそのレビューであり,エビデンスレベルは高くない。

 ほとんどの論文ではリンフォシンチグラフィによるマッピングが行われている。初回手術時に腋窩リンパ節郭清,乳房切除術(ALND)が施行された症例も含まれている。2013年の2編のレビュー1)2)によると,それぞれ692例,802例を対象に検討し,SLN同定率は平均70.8%,67.3%であった。初回の腋窩処置がSNBの際,同側腋窩以外の領域にSLNが同定される割合は25.7%で,初回の腋窩処置がALNDの際は74.2%であった。また,初回の手術が乳房温存手術の場合の同側腋窩以外の領域にSLNが同定される割合は40.1%,乳房切除術の場合は77.4%であった1)。SLN転移陽性率は11~27%3)~11)であった。また,転移陽性SLNのうち同側腋窩以外のSLNの転移陽性率は14~100%3)4)6)10)11)であった。

 このように論文間でSNBの結果にばらつきが認められ,初回手術時のALNDの有無がその結果に大きく影響していると考えられる。SLNの同定率は初回手術時の摘出リンパ節個数と負の相関を認め5)9),同側腋窩以外の領域にSLNが同定される率は,ALND施行例で高く,術前のリンフォシンチグラフィの有用性が高い12)。また2012年のレビューによると,初回腋窩治療がある場合のSLN同定率は69%であったが,初回の摘出リンパ節個数が9個以下の場合は83%であった13)

 予後に関しては,再手術時のSNBにより10.5%の頻度で治療方針が変わり,28%で全身補助療法が施行され,8%で腋窩・胸骨傍・鎖骨上リンパ節への照射が施行された。またその結果,同側腋窩リンパ節再発率は0.2%と低かった4)5)8)11)12)14)

 以上より,温存乳房内再発症例に対するSNBは,初回手術でALNDが行われていなければ,同側腋窩のSLNの同定率が高い。一方,初回手術でALNDが行われている場合,同側腋窩以外のSLNが同定されることがあり,リンフォシンチグラフィが有用である。温存乳房内再発に対して,SLNを摘出し転移の有無を調べることは,予後の予測および治療方針の決定に役立つ可能性があるが,その治療的意義および予後への影響はまだ確立されていない。

検索式・参考にした二次資料

 PubMedで,Mastectomy,Segmental,Neoplasm Recurrence,Local,Sentinel Lymph Node Biopsyのキーワードを用いて検索した。医中誌では,乳房温存療法,センチネルリンパ節生検,腫瘍再発のキーワードを用いて検索した。該当論文の引用文献も検索し,主要なものを選択した。

参考文献

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