日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

腋窩・上腕内側の感覚障害を軽減させるために肋間上腕神経を温存することは勧められるか (外科療法・腋窩リンパ節郭清・センチネルリンパ節生検・ID20710)

CQ16 乳癌診療ガイドライン1治療編(247-248ページ)
推奨グレード C1 肋間上腕神経温存は腋窩・上腕内側の感覚障害軽減に有用である。しかし,リンパ節転移陽性患者に対する肋間上腕神経温存の長期成績は明らかではないため,細心の注意のもと行うことを考慮してもよい。

推奨グレードを決めるにあたって

 肋間上腕散神経温存は,術後の感覚障害軽減に有用である。しかし,腋窩郭清が行われるような,リンパ節転移陽性症例において,肋間上腕神経温存が予後に与える影響については十分なデータがないため,推奨グレードをC1とした。

背景・目的

 肋間上腕神経は,上腕内側・背側の知覚を司る知覚神経で,腋窩の浅層と深層の間すなわち,外側胸血管の前を直行して上腕内側皮膚に達する。腋窩リンパ節の郭清範囲に含まれるため,手術中に切断されることが多かった。乳癌治療成績の改善に伴い,手術後のQOLが重視されるようになり,肋間上腕神経障害によると思われる上腕内側や腋窩の感覚障害もその一つとして挙げられる。腋窩リンパ節郭清を行う際の上腕内側皮膚の知覚神経である肋間上腕神経温存の有用性および安全性について検討した。

解 説

 肋間上腕神経の温存と感覚障害に関する研究は少なく,少数例のランダム化比較試験が報告されている1)2)。いずれの報告においても,短期間の観察ではあるが,郭清手技がやや煩雑になるものの,郭清リンパ節個数を減らすことなく,神経温存群において感覚障害が有意に軽減されていた。また,術後中~長期での後ろ向き検討でも,局所再発率を上げることなく,有意に感覚障害は軽減されていた3)~5)。ただし,検討された患者の多くが臨床的腋窩リンパ節転移陰性乳癌であり,病理学的リンパ節転移陽性乳癌は約30%であるため,リンパ節転移高度例に肋間上腕神経を温存することの安全性に関しては不明である。

 腋窩リンパ節に対するアプローチとして,術前に臨床的腋窩リンパ節転移が認められない患者に対しては,センチネルリンパ節生検が施行されるが,この段階での肋間上腕神経損傷は,当然避けるべきである。

 肋間上腕神経温存は,神経障害性の各症状を防ぐために有用な手術手技であるが,現在,腋窩リンパ節郭清を行う対象は,臨床的腋窩リンパ節陽性あるいはセンチネルリンパ節転移陽性乳癌である。リンパ節転移陽性乳癌において肋間上腕神経の温存をすることの有用性と安全性についての長期成績は明らかではない。センチネルリンパ節生検での肋間上腕神経損傷には十分注意し,腋窩リンパ節転移陽性(センチネルリンパ節転移陽性も含む)乳癌に対する郭清時の肋間上腕神経温存は,慎重に施行すべきである。

検索式・参考にした二次資料

 PubMedにて,Breast Neoplasms,Sentinel Lymph Node Biopsy,Lymph Node Excision,axillary dissection,Intercostal Nervesのキーワードを用いて検索した。さらに該当論文の引用文献も検索し,主要なものを選択した。

参考文献

1) Abdullah TI, Iddon J, Barr L, Baildam AD, Bundred NJ. Prospective randomized controlled trial of preservation of the intercostobrachial nerve during axillary node clearance for breast cancer. Br J Surg. 1998;85(10):1443—5.
→PubMed

2) Torresan RZ, Cabello C, Conde DM, Brenelli HB. Impact of the preservation of the intercostobrachial nerve in axillary lymphadenectomy due to breast cancer. Breast J. 2003;9(5):389-92.
→PubMed

3) Teicher I, Poulard B, Wise L. Preservation of the intercostobrachial nerve during axillary dissection for carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet. 1982;155(6):891-2.
→PubMed

4) Temple WJ, Ketcham AS. Preservation of the intercostobrachial nerve during axillary dissection for breast cancer. Am J Surg. 1985;150(5):585-8.
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5) Taylor KO. Morbidity associated with axillary surgery for breast cancer. ANZ J Surg. 2004;74(5):314—7.
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