日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

鏡視下手術は早期乳癌の局所療法として勧められるか (外科療法・鏡視下手術・non-surgical ablation・ID20740)

CQ19 乳癌診療ガイドライン1治療編(254-256ページ)
推奨グレード C1 鏡視下手術は,早期乳癌に対する局所療法の選択肢となり得る。

推奨グレードを決めるにあたって

 鏡視下手術は実施施設での良好な長期成績は報告されているが,標準化は進んでおらず,質の高い臨床試験もないため,推奨グレードC1にとどめた。

背景・目的

 乳腺の鏡視下手術は,1990年代に始まり1),わが国では1996年頃から報告がみられている2)~4)。2002年には良性腫瘍に対する腫瘤摘出術と乳癌に対する乳腺部分切除を対象に保険収載された。有色人種は白人に比べて肥厚性瘢痕やケロイドの発生頻度が高いため,術後の創痕が目立ちやすいことから,創の縮小化と移動が両立できる鏡視下手術は,もっぱらわが国でさまざまな創意工夫がなされてきた。当初から導入した施設では約20年が経過して臨床的には非劣性が認識されているが,ランダム化比較試験による直達手術との比較はされておらず,適応や手技に関する標準化もなされていないのが現状で,保険収載とはいえディスポーザブル器具や手技料に対する加算もないために,広く普及しているとは言い難い状況である。ここでは鏡視下手術の適応と安全性について,最近の文献を加えて検証する。

解 説

 乳癌に対する鏡視下手術は,skin—sparingを前提としているため,その適応は自ずと腫瘍が皮膚や筋膜に浸潤しておらず,一定の距離がある症例に限られる。直達手術と比較した場合の根治性の非劣性が大前提であるので,乳腺組織の切除量に差はなく,切開線の長さや部位の差に基づく整容性と,局所再発率や遠隔転移率の同等性がエンドポイントとなる5)6)。皮膚切開は腋窩切開,中腋窩線切開,乳輪縁切開+腋窩切開などさまざまである7)~10)。Keshtgarらは鏡視下乳腺手術についての7施設からの9論文をレビューし,鏡視下手術は非浸潤性乳癌を含む早期乳癌に対してよい適応であるが,今後はランダム化比較試験に裏付けられた科学的根拠が必須であるとしている11)。Leffらのレビューでは,上質なランダム化比較試験はないが,鏡視下手術は局所コントロールおよび予後の点から,早期乳癌の治療選択肢として支持できると結論付けている12)。生存率についてはNakajimaらが早期乳癌症例244例(StageⅠ:94例,Ⅱ:150例)に対して鏡視下乳腺部分切除+自家組織を用いた同時再建術を行った結果,遠隔転移のない5年生存率はStageⅠが93.6%,StageⅡが90.5%であり,直達手術との同等の成績であった10)。症例対照研究として,Lin—junらは97例の皮下乳腺部分切除・同時再建術を行い(鏡視下群43例,対照群54例),再発率は鏡視下群0%(平均観察期間16.9カ月),対照群5.9%(同20.1カ月)で有意差なしと報告した13)。TakemotoらもStageⅠ・Ⅱの乳癌症例111例に対して乳腺部分切除術を鏡視下で施行した60例と直達手術の51例で整容性の比較検討を行い,鏡視下手術が優れていると報告した14)。Ozakiらは乳腺部分切除例163例における直視下手術群90例と内視鏡下手術群73例の比較において手術時間は前者で長かったが,整容性は高く,根治性は同等であったと報告している15)

 以上より,早期乳癌に対する鏡視下手術は長期成績を含む一定の評価が得られており,治療選択肢となり得る。しかしながら,手技の標準化や技術の均てん化は今後の課題であり,新たな導入にあたっては十分に経験を積み鏡視下の手技に習熟した外科医の執刀,あるいはその監督下で慎重に行われることが望ましい。

検索式・参考にした二次資料

 PubMedで“Breast neoplasm”“Mastectomy”“Breast reconstruction”“Endoscopic surgery”“Video—assisted surgery”“Skin sparing subcutaneous mastectomy”“Breast conserving surgery”をキーワードに検索した。

参考文献

1) Eaves FF 3rd, Bostwick J 3rd, Nahai F, Murray DR, Styblo TM, Carlson GW. Endoscopic techniques in aesthetic breast surgery. Augmentation, mastectomy, biopsy, capsulotomy, capsulorrhaphy, reduction, mastopexy, and reconstructive techniques. Clin Plast Surg. 1995;22(4):683—95.
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