日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

乳房切除術を受ける患者に乳房再建は勧められるか (外科療法・乳房再建・ID20770

CQ21 乳癌診療ガイドライン1治療編(261-263ページ)
推奨グレード B 早期乳癌に対する乳房切除時後の一次再建は,形成外科専門医を含むチーム医療として行う場合に,根治性を損なわず整容性が得られる有用な選択肢である。

背景・目的

 わが国では従来,乳房インプラントは医療材料として認められていなかったが,2012年にラウンド型,2013年にアナトミカル型がそれぞれ承認され,2014年1月より一部の規格製品で保険収載された(外科:乳房再建総論参照)。早期乳癌に対する一次乳房再建の根治性,安全性,整容性について検証した。

解 説

 乳房切除の術式には従来の乳房切除の他に乳房皮膚を温存するskin—sparing mastectomy(SSM)と乳房皮膚に加えて乳頭乳輪を温存するnipple—sparing mastectomy(NSM)があり,一次再建を伴う場合にはSSMとNSMが主流になりつつある。

 Sharmaらは比較的大規模の症例対照研究で,リンパ節転移が0~3個までのT1/T2非照射乳癌で一次再建を受けた495例と非再建の524例を比較検討したところ,局所再発率は再建群が3.2%,非再建群が1.3%(p=0.061)であり,局所再発例の10年生存率はそれぞれ87.5%と90.3%(p=0.234)と有意差を認めなかった1)。長期成績については,Eriksenらによる各群300例のマッチドコホートで,観察期間11.5年における局所再発率,無病生存率とも対照群と有意差がなく,一次再建は根治性に何ら悪影響を及ぼさないと結論付けた2)

 Venusらは広背筋皮弁とインプラントを併用した一次再建52例54乳房について,健側の修正を加えなくても整容性スコアを用いた満足度は高く,合併症も軽微であったと報告している3)。Eriksenらは組織拡張器を兼ねたインプラントを用いた再建症例を対象としたランダム化比較試験にて一期再建と二期再建を比較したところ,一期再建では70%が下垂不足や上方偏移による再手術を受けており,QOLは同等だが二期再建の整容性が優れていると報告した4)。Cieslaらは,乳房切除,SSM+一次二期再建と対照群各群38例で術前後の姿勢の歪みを比較検討した結果,乳房切除術と比べて再建群は有意に術前の姿勢を保持でき,QOLに貢献し得ると報告した5)

 Siscoらが乳癌手術例452,903例を年代別に比較したレビューによれば,乳房再建率は1985~1990年が3.4%だったのに対し,1998~2007年には13.3~25.6%と増加していた6)。近年,形成外科医の81%が標準的に乳房再建を行うようになっているが,患者の年齢,収入,保険の種類,人種,治療施設などが再建を受ける予測因子であり,すべての患者にとって乳房再建の機会が均等であるとは言い難いとしている。これについてはBrenannらも28論文940,678例のレビューを行った結果,乳房再建が行われたのは平均16.9%(159,305例)だが,その内訳は4.9から81.2%(中央値は23.3%)と非常に施設差が大きいとしている7)。これについてはGreenbergらも,Stage 0—Ⅱの乳癌10,607例中再建を受けたのは2,263例(21%)であり,NCCNに属する施設でさえ,術式の適用はどの施設で治療するか,専門医がいるか否かによって異なると指摘している8)

 合併症について,Randovanovicらは205例の再建例において,熟練外科医による再建では,合併症が少なかったと報告した9)。Munhozらは12年間に158例の一次再建を行い,合併症の危険因子は切開線,肥満と切除乳房の重量であり,これらのリスクを有する症例には一次再建は控えるべきであると結論付けている10)

 またSinghらは,1,316例の一期再建(うち1,221例:93%が組織拡張器を用いた二次再建,95例:7%が一次一期であった)に対して,合併症の点から,術後18カ月間の通院回数とコストを比較したところ,いずれも一次再建のほうが低かったが,二次再建との有意差は認められなかったと報告した11)

 ZhongらがStage 0—Ⅱ乳癌で乳房切除群243例と一次再建群148例における術後3カ月以内の合併症と術後化学療法までの時期について検討した12)。単変量解析では乳房再建,両側施術,照射,部分切除歴が有意な合併症の危険因子であったが多変量解析ではいずれも有意差はなかった。また,術後化学療法までの期間は再建群のほうが長い傾向だったとしている。

 このように,一期再建の術式が何であれ術後化学療法の開始時期,局所再発および再発診断に影響しないという結果はおおむね一致しており13),再建後のQOL向上についても諸家が明確に同様の結論を示している4)6)

 以上より,早期乳癌の乳房切除適応例には一次再建についての説明が必須であり,本人が希望する場合には積極的に勧められるべきである。その適応や手技に関する質の高いエビデンスの構築は,国内外を問わず今後の大きな課題である。進行例に対しては,術前薬物療法や術後照射の適否を勘案し,慎重に適応を決定することが望ましい(外科CQ 22参照)。

検索式・参考にした二次資料

 PubMedで,early breast carcinoma,simultaneous breast reconstruction,one—stage reconstruction,follow up,outcomeのキーワードを用いて検索した。

参考文献

1) Sharma R, Rourke LL, Kronowitz SJ, Oh JL, Lucci A, Litton JK, et al. Management of local—regional recurrence following immediate breast reconstruction in patients with early breast cancer treated without postmastectomy radiotherapy. Plast Reconstr Surg. 2011;127(5):1763—72.
→PubMed

2) Eriksen C, Frisell J, Wickman M, Lidbrink E, Krawiec K, Sandelin K. Immediate reconstruction with implants in women with invasive breast cancer does not affect oncological safety in a matched cohort study. Breast Cancer Res Treat. 2011;127(2):439—46.
→PubMed

3) Venus MR, Prinsloo DJ. Immediate breast reconstruction with latissimus dorsi flap and implant:audit of outcomes and patient satisfaction survey. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010;63(1):101—5.
→PubMed

4) Eriksen C, Lindgren EN, Frisell J, Stark B. A prospective randomized study comparing two different expander approaches in implant—based breast reconstruction:one stage versus two stages. Plast Reconstr Surg. 2012;130(2):254e—264e.
→PubMed

5) Ciesla S, Polom K. The effect of immediate breast reconstruction with Becker—25 prosthesis on the preservation of proper body posture in patients after mastectomy. Eur J Surg Oncol. 2010;36(7):625—31.
→PubMed

6) Sisco M, Du H, Warner JP, Howard MA, Winchester DP, Yao K. Have we expanded the equitable delivery of postmastectomy breast reconstruction in the new millennium? Evidence from the national cancer data base. J Am Coll Surg. 2012;215(5):658—66;discussion 666.
→PubMed

7) Brennan ME, Spillane AJ. Uptake and predictors of post—mastectomy reconstruction in women with breast malignancy——systematic review. Eur J Surg Oncol. 2013;39(6):527—41.
→PubMed

8) Greenberg CC, Lipsitz SR, Hughes ME, Edge SB, Theriault R, Wilson JL, et al. Institutional variation in the surgical treatment of breast cancer:a study of the NCCN. Ann Surg. 2011;254(2):339—45.
→PubMed

9) Radovanovic Z, Radovanovic D, Golubovic A, Ivkovic—Kapicl T, Bokorov B, Mandic A. Early complications after nipple—sparing mastectomy and immediate breast reconstruction with silicone prosthesis:results of 214 procedures. Scand J Surg. 2010;99(3):115—8.
→PubMed

10) Munhoz AM, Aldrighi CM, Montag E, Arruda EG, Aldrighi JM, Gemperli R, et al. Clinical outcomes following nipple—areola—sparing mastectomy with immediate implant—based breast reconstruction:a 12—year experience with an analysis of patient and breast—related factors for complications. Breast Cancer Res Treat. 2013;140(3):545—55.
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11) Singh NK, Reaven NL, Funk SE. Cost comparison of immediate one—stage and tissue—expander breast reconstructions after mastectomy in commercially insured patients. Manag Care. 2013;22(3):36—43.
→PubMed

12) Zhong T, Hofer SO, McCready DR, Jacks LM, Cook FE, Baxter N. A comparison of surgical complications between immediate breast reconstruction and mastectomy:the impact on delivery of chemotherapy——an analysis of 391 procedures. Ann Surg Oncol. 2012;19(2):560—6.
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13) McCarthy CM, Pusic AL, Sclafani L, Buchanan C, Fey JV, et al. Breast cancer recurrence following prosthetic, postmastectomy reconstruction:incidence, detection, and treatment. Plast Reconstr Surg. 2008;121(2):381—8.
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