日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

胸壁照射歴のある患者に対する乳房再建は勧められるか (外科療法・乳房再建・ID20790)

CQ23 乳癌診療ガイドライン1治療編(267-268ページ)
推奨グレード C2 胸壁照射歴のある患者に対する乳房再建はエビデンスに乏しく,再建後の合併症の危険性を考えると,基本的に勧められない。

推奨グレードを決めるにあたって

 放射線照射後の乳房再建に関しては十分なエビデンスに乏しく,再建後の合併症の危険性を考慮し,推奨グレードC2とした。

背景・目的

 乳房再建は乳癌術後患者の整容性向上を目指した手技として広く行われている。再建術の有用性は整容的満足度に依存するため,術後合併症は極力避けることが必要である。そのために,皮膚障害のリスクは最低限に抑える必要がある。しかし昨今,乳房温存療法(乳房部分切除+放射線療法)後の乳房内再発や,乳房切除後放射線療法後などの照射歴を有する患者の再建希望が増加している(放射線CQ 11参照)。

解 説

 照射後の乳房再建に関しては,ケースシリーズが多く,人工乳房あるいは自家組織における再建における合併症の頻度の違いに言及している論文が多い。胸壁照射後のskin—sparing mastectomy(SSM)+再建術と乳房切除術+再建との比較では,SSM+再建術患者で胸部皮膚の合併症(皮膚壊死や創傷治癒遅延など)の危険や被膜拘縮が有意に多く認められた1)。非照射の場合では,再建方法による合併症に違いはないが,胸壁照射+再建群では,人工物よりも自家組織のほうが合併症は少ないと報告されている1)。腹直筋皮弁による再建の場合,照射群と非照射群では皮弁の血行に差異はなかったが,乳房切除術時の皮弁の創傷治癒においては照射群に高率に問題が生じていた2)。これらより胸壁照射後の乳房再建に伴う合併症は,放射線照射による皮膚組織傷害に起因する可能性が高い。

 人工物による再建を施行した後の照射の影響について,両側乳癌術後両側人工物再建後,片側のみ放射線照射した12人の検討が報告されている3)。平均23.5カ月の経過観察で40%は識別できるような被膜拘縮は認められず,対称性や満足度は非常に高かった3)

 人工物による再建は非照射の場合であっても,皮膚伸展による皮膚への負担が存在する。胸壁照射後の場合は,もとの皮膚が変性しているため,その弊害はさらに大きくなる可能性がある。また照射の範囲や程度が,再建術の成否に重要な因子となるため4),肉眼的に皮膚に問題がない場合でも,放射線照射の範囲などにより人工物再建の適応を決めるべきであるとの報告もある4)5)。放射線照射後の人工物による再建は,合併症発生率が増加することから人工物による再建に対して慎重に行うべきであるとの報告が散見される6)7)

 一方,照射後の自家組織(腹直筋皮弁)による再建では,合併症の頻度は非照射患者への再建と同等と報告されているが8),整容性は非照射群のほうが優れていた8)。また,胸壁照射後に自家組織(広背筋皮弁)+人工物(シリコンプロテーゼ)で再建した28人の検討では,平均28.8カ月の時点で,すべての患者で被膜拘縮はなく満足度は高かったと報告されている9)

 非照射または照射患者に対する再建では,照射群においてリンパ浮腫が増加する10。また,乳房再建における合併症の危険因子としては,50歳以上,BMIが30%以上,照射歴が挙げられる11。人工物による再建は照射後の皮膚を伸展する必要があるため,術後の皮膚合併症の頻度が増す。自家組織による再建は比較的安全に施行可能であるが,非照射患者に比べれば合併症の頻度が増すことは避けられないため,胸壁照射後の乳房再建の適応には十分な注意が必要である。

検索式・参考にした二次資料

 PubMedで,Mammaplasty,Breast Neoplasms/radiotherapyのキーワードを用いて検索した。

参考文献

1) Chang EI, Ly DP, Wey PD. Comparison of aesthetic breast reconstruction after skin—sparing or conventional mastectomy in patients receiving preoperative radiation therapy. Ann Plast Surg. 2007;59(1):78—81.
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2) Bristol SG, Lennox PA, Clugston PA. A comparison of ipsilateral pedicled TRAM flap with and without previous irradiation. Ann Plast Surg. 2006;56(6):589—92.
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3) McCarthy CM, Pusic AL, Disa JJ, McCormick BL, Montgomery LL, Cordeiro PG. Unilateral postoperative chest wall radiotherapy in bilateral tissue expander/implant reconstruction patients:a prospective outcomes analysis. Plast Reconstr Surg. 2005;116(6):1642—7.
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4) Grolleau JL, Lanfrey E, Zeybeck C, Chavoin JP, Costagliola M.[Effect of irradiation fields on the results of breast reconstruction with skin expansion after radiotherapy]. Ann Chir Plast Esthet. 1997;42(6):609-14. French.
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5) Evans GR, David CL, Loyer EM, Strom E, Waldron C, Ortega R, et al. The long—term effects of internal mammary chain irradiation and its role in the vascular supply of the pedicled transverse rectus abdominis musculocutaneous flap breast reconstruction. Ann Plast Surg. 1995;35(4):342—8.
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7) Eriksson M, Anveden L, Celebioglu F, Dahlberg K, Meldahl I, Lagergren J, et al. Radiotherapy in implant—based immediate breast reconstruction:risk factors, surgical outcomes, and patient—reported outcome measures in a large Swedish multicenter cohort. Breast Cancer Res Treat. 2013;142(3):591—601.
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8) Kroll SS, Schusterman MA, Reece GP, Miller MJ, Smith B. Breast reconstruction with myocutaneous flaps in previously irradiated patients. Plast Reconstr Surg. 1994;93(3):460—9;discussion 470—1.
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9) Spear SL, Boehmler JH, Taylor NS, Prada C. The role of the latissimus dorsi flap in reconstruction of the irradiated breast. Plast Reconstr Surg. 2007;119(1):1—9;discussion 10—1.
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10) Tran T, Tran T, Miles D, Hill M, Lum SS. The impact of radiation on surgical outcomes of immediate breast reconstruction. Am Surg. 2011;77(10):1349—52.
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11) Brooks S, Djohan R, Tendulkar R, Nutter B, Lyons J, Dietz J. Risk factors for complications of radiation therapy on tissue expander breast reconstructions. Breast J. 2012;18(1):28—34.
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