日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

StageIV乳癌に対する原発巣切除は勧められるか (外科療法・転移・再発乳癌の外科治療・ID20810)

CQ24 乳癌診療ガイドライン1治療編(271-272ページ)
推奨グレード C1 遠隔転移を有する乳癌においては,原発巣の外科的切除により長期の局所制御を得る可能性がある。生存率の改善効果は不明であるが,細心の注意のもと行うことを考慮してもよい。

推奨グレードを決めるにあたって

 Stage Ⅳ乳癌の原発巣切除に関する報告からは,生存期間の延長は明確ではないが,局所制御により患者のQOL向上に役立つ可能性は十分あり,症例を選択すれば手術は考慮される。

背景・目的

 乳癌は原発巣から所属リンパ節を越えて広がると治癒は困難である。治療の目的は治癒から緩和へと移行し,症状のコントロール,QOLの改善,生存の延長が目標になる。治療の基本は全身療法であるが,局所療法を優先する場合もある。原発巣の外科的切除により長期生存を得られる可能性やQOLの向上を示唆する報告があることから,Stage Ⅳ乳癌に対する原発巣切除がQOLや生存率の改善に寄与するかどうかエビデンスをもとに検討した。

解 説

 遠隔転移を有する乳癌の予後は不良であるが,治療法の進歩により生存期間も延長し,最近の報告では29カ月に達している1)。古典的な見解としては,遠隔転移を伴う乳癌における積極的な局所療法の利点はなく,腫瘍の生物学的特性に合わせた全身的な薬物療法を行うことがより重要であり,原発巣切除は,患者のQOLの維持に局所が問題となる場合においてのみ考慮されてきた。しかし,最近のメタアナリシスでは遠隔転移があっても原発巣を外科的切除した症例において良好な結果を得られたとの報告が蓄積され2)外科的切除の適応が見直されている。

 National Cancer Data Base of the American College of Surgeons3)からStage Ⅳ乳癌16,023例を後ろ向きに検討した報告がある。そのうち,9,162例に乳房温存手術または乳房切除術が施行され,残り6,861例は非手術であった。原発巣を完全切除できた症例は非手術症例と比べると遠隔転移の部位,量,全身治療を調節した場合の生存のハザード比が0.61(95%CI:0.58—0.65)と予後は良好であった。また,手術の有無別に検討した別の報告では,手術群(288例)と非手術群(440例)の生存期間中央値はそれぞれ31カ月,14カ月であり,有意差を認めた。5年生存率はそれぞれ24.5%,13.1%であり,多変量解析にて外科的切除は予後を改善する独立因子であった4)。日本からの報告でも,手術群の全生存が非手術群と比べ有意に改善し,特に50歳未満,骨もしくは軟部組織転移を有する場合に有効であった5)。さらに,手術の効果はサブタイプにより異なり,ER/PgR陽性もしくはHER2陽性の乳癌で生存期間を延長し,トリプルネガティブ乳癌に対する手術は有効でなかったとの報告もある6)。しかし,こういった後ろ向きの報告は,長期間生存が予想される症例を選んで外科手術をしているという選択バイアスの可能性を除外できない7)。最近でも手術による局所制御は予後を改善しない8),手術可能症例の予後は有意に良かったとの報告が混在する9)10)

 現在,Stage Ⅳ乳癌に対する原発巣切除の有効性を検証するランダム化比較試験がいくつか開始されている11),日本においてもJCOG 1017(UMIN000005586)が進行中であり,その結果が待たれる12)現時点でのデータからは,Stage Ⅳ乳癌に対する原発巣切除を行う場合は,転移巣の広がりの程度を考慮し,術後の生活において切除による局所制御のベネフィットが十分に得られるような患者を選択することが重要である。

検索式・参考にした二次資料

 PubMedにて,Mastectomy,stage—Ⅳ,Breast Neoplasms/therapyのキーワードを用いて検索した。また,UpToDate 2014の“Role of breast surgery for stage Ⅳ breast cancer”の項目を活用した。

参考文献

1) Andre F, Slimane K, Bachelot T, Dunant A, Namer M, Barrelier A, et al. Breast cancer with synchronous metastases:trends in survival during a 14—year period. J Clin Oncol. 2004;22(16):3302—8.
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2) Harris E, Barry M, Kell MR. Meta—analysis to determine if surgical resection of the primary tumour in the setting of stage IV breast cancer impacts on survival. Ann Surg Oncol. 2013;20(9):2828—34.
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3) Khan SA, Stewart AK, Morrow M. Does aggressive local therapy improve survival in metastatic breast cancer? Surgery. 2002;132(4):620—6;discussion 626—7.
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4) Ruiterkamp J, Ernst MF, van de Poll—Franse LV, Bosscha K, Tjan—Heijnen VC, Voogd AC. Surgical resection of the primary tumour is associated with improved survival in patients with distant metastatic breast cancer at diagnosis. Eur J Surg Oncol. 2009;35(11):1146—51.
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5) Shien T, Kinoshita T, Shimizu C, Hojo T, Taira N, Doihara H, et al. Primary tumor resection improves the survival of younger patients with metastatic breast cancer. Oncol Rep. 2009;21(3):827—32.
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6) Neuman HB, Morrogh M, Gonen M, Van Zee KJ, Morrow M, King TA. Stage IV breast cancer in the era of targeted therapy:does surgery of the primary tumor matter? Cancer. 2010;116(5):1226—33.
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7) Cady B, Nathan NR, Michaelson JS, Golshan M, Smith BL. Matched pair analyses of stage IV breast cancer with or without resection of primary breast site. Ann Surg Oncol. 2008;15(12):3384—95.
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8) Dominici L, Najita J, Hughes M, Niland J, Marcom P, Wong YN, et al. Surgery of the primary tumor does not improve survival in stage IV breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2011;129(2):459—65.
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9) Akay CL, Ueno NT, Chisholm GB, Hortobagyi GN, Woodward WA, Alvarez RH, et al. Primary tumor resection as a component of multimodality treatment may improve local control and survival in patients with stage IV inflammatory breast cancer. Cancer. 2014;120(9):1319—28.
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10) Lang JE, Tereffe W, Mitchell MP, Rao R, Feng L, Meric—Bernstam F, et al. Primary tumor extirpation in breast cancer patients who present with stage IV disease is associated with improved survival. Ann Surg Oncol. 2013;20(6):1893—9.
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11) Khan SA. De novo Stage IV breast cancer:breast conserving resection of the primary tumor? J Surg Oncol. 2014;110(1):51—7.
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12) Shien T, Nakamura K, Shibata T, Kinoshita T, Aogi K, Fujisawa T, et al. A randomized controlled trial comparing primary tumour resection plus systemic therapy with systemic therapy alone in metastatic breast cancer(PRIM—BC):Japan Clinical Oncology Group Study JCOG1017. Jpn J Clin Oncol. 2012;42(10):970—3.
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