日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

乳房切除術後の胸壁再発巣に対する外科的切除は勧められるか (外科療法・転移・再発乳癌の外科治療・ID20830)

CQ26 乳癌診療ガイドライン1治療編(276-277ページ)
推奨グレード C1 限局した胸壁再発に対して,癌の生物学的特性の検査,また局所制御の意義から,細心の注意のもと切除することを考慮してもよい。

推奨グレードを決めるにあたって

 乳房切除術後の胸壁再発巣に対する外科的切除は,適応を選択すれば適切な治療法であると考えられ,推奨グレードC1とした。

背景・目的

 乳房切除術後にその同側の皮膚および胸壁に再発を認めることがある。胸壁再発に対する治療方法には手術,放射線療法,薬物療法があるが,ランダム化比較試験は行われていない(放射線CQ 17薬物CQ 26参照)。今回,胸壁再発巣の外科的切除の妥当性についてエビデンスをもとに検討した。

解 説

 全身への転移の一部としての胸壁再発に対して,再発巣の切除を行っても,全身転移の制御が可能となるわけではない。再発巣に対する局所切除のみを行った後の,再々発の割合は60~70%である1)。胸壁再発巣に対して胸壁合併切除などの過大な侵襲を加える手術はQOLの観点からも勧められない。しかし,局所制御を目的とした胸壁再発巣切除については,肯定的な論文もみられる。胸壁再発巣に対して局所を広く切除することで,局所制御が可能であり2),また,完全切除できた症例では不完全切除(遺残のある)症例に比べて胸壁の再々発は少なく,それぞれ5年生存率は58%と21%であった3)。トリプルネガティブ症例の1年,3年,5年生存率はそれぞれ38%,23%,0%,非トリプルネガティブ症例のそれは100%,70%,39%であり,生物学的特性の違いにより差を認めた4)。再発巣を摘出することの利点としては,癌の生物学的特性の確認が可能となることが挙げられる4)。さらに,切除により病巣を減少させることで術後の放射線照射量を減らすことができ,さらに長期間の局所制御が可能になるとする報告もみられる4)。初回乳癌手術後に胸壁照射を実施されていない症例では,胸壁再発巣が断端陰性で切除された場合でも胸壁照射を加えることが推奨される。一方で,乳房切除後の胸壁再発病巣に対して症例を選択して拡大切除(3 cmの切除マージンを確保した胸壁全層切除皮膚)すると,術後に胸壁照射を併用しなくても予後良好であった5)。胸壁再発巣が完全に切除された例では術後の補助化学療法により予後が延長することが報告された6)

 以上より,限局した胸壁再発に対しては,再発巣を完全切除できれば長期の局所制御が可能であり,また生物学的特性も確認可能であるため,外科的切除を考慮してもよい。胸壁再発に対する広範囲切除は症例を選択して行うべきである7)~10)。薬物療法により他の転移部位の制御が良好であるが,胸壁の局所制御のみが不十分な症例などでは,外科的切除も許容される。

検索式・参考にした二次資料

 PubMedにて,Breast Neoplasms/surgery,Mastectomy,Chest Wall,Thoracic Wall,locoregional,Neoplasms,Recurrence,Localのキーワードで検索した。UpToDateの“Management of locoregional recurrence of breast cancer after mastectomy. Treatment of an isolated chest wall recurrence. Surgical resection”の項目を活用した。

参考文献

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2) Kroll SS, Schusterman MA, Larson DL, Fender A. Long—term survival after chest—wall reconstruction with musculocutaneous flaps. Plast Reconstr Surg. 1990;86(4):697—701.
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3) Faneyte IF, Rutgers EJ, Zoetmulder FA. Chest wall resection in the treatment of locally recurrent breast carcinoma:indications and outcome for 44 patients. Cancer. 1997;80(5):886—91.
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4) Santillan AA, Kiluk JV, Cox JM, Meade TL, Allred N, Ramos D, et al. Outcomes of locoregional recurrence after surgical chest wall resection and reconstruction for breast cancer. Ann Surg Oncol. 2008;15(5):1322—9.
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