日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

脳転移巣に対する外科的切除は勧められるか (外科療法・転移・再発乳癌の外科治療・ID20850)

 単発性脳転移巣に対する外科的切除は勧められるか

CQ28-a 乳癌診療ガイドライン1治療編(281-283ページ)
推奨グレード C1 単発性脳転移が切除可能な部位にある場合,手術と全脳照射併用療法により局所制御,生存期間およびQOLの改善に寄与する可能性があり,細心の注意のもと行うことを考慮してもよい。

 多発性脳転移巣に対する外科的切除は勧められるか

CQ28-b 乳癌診療ガイドライン1治療編(281-283ページ)
推奨グレード C2 多発性脳転移では外科的切除により局所制御やQOLが改善される可能性があるが,基本的には勧められない。

推奨グレードを決めるにあたって

 脳転移においては限られた症例においては外科的切除により局所制御,生存期間およびQOLの改善が期待できるが,細心の注意のもとに行われる必要がある。ここでは単発性と多発性に分けて検討した。

背景・目的

 乳癌は原発巣から所属リンパ節を越えて広がると治癒は困難である。転移後の治療の目的は治癒から緩和へと移行し,症状のコントロール,QOLの改善,生存の延長を目標に行われる。脳転移に対する薬物療法の効果は非常に限定的であり,主に放射線療法が行われる。しかし,単発性の脳転移に対しては手術という選択肢もあるために,エビデンスをもとに脳転移に対する手術が生存に寄与するか否かを検討した。

解 説

 転移性脳腫瘍の中で乳癌は2番目に多い癌腫である1)。脳転移は治療,生体バリアの関係から晩期に再発する部位としての報告が増えている。脳転移の予後は極めて不良で,治療しない場合の生存期間中央値は1~2カ月であった2)。全脳照射は症状を軽減し,生存期間を4~6カ月延長するが,症状は数カ月で戻り,1年生存率は20%以下である3)

(1)単発性脳転移

 単発性の脳転移であれば外科的切除は,全脳照射より早く症状を軽減し改善する4)。乳癌以外の癌腫も含めた単発性脳転移例に対する全脳照射単独と全脳照射・手術併用とのランダム化比較試験では,併用療法が照射単独と比較して局所制御率,生存期間,QOLの改善のすべてにおいて勝っていた5)。すべての癌腫の脳転移に対する手術療法と放射線療法との間に治療成績の差は認められていないが,乳癌の脳転移を対象とした最近の報告では,手術症例の生存期間中央値は17カ月,放射線療法では7カ月であった6)。同様にあらゆる癌腫の脳転移のレビューにおいても,脳転移のみの乳癌症例は肺小細胞癌の症例の半数以下と少数であった4)。選別された症例に対して外科的切除と全脳照射を施行した報告では生存期間中央値は16~37カ月であった6)~9)。また,手術療法と定位手術的照射の治療成績には差は認められていないが,手術可能な部位にあり,腫瘍径が3 cmを超え,腫瘤による症状が認められる場合は,手術のほうが早く症状を改善できる可能性がある。また,頭蓋外病巣が制御されている単発性脳転移症例では手術が生存率改善に寄与したとの報告もある10)。HER2陽性乳癌の脳転移に対するASCOのガイドラインによると,良好な生命予後が期待でき,脳転移巣が限定されている(2~4個)患者に対しては,外科的切除の可能性や症状に応じて,腫瘍径が3~4 cm以下であれば外科的切除および術後放射線照射の併用を,3~4 cm以上であれば症候性病変の切除および術後放射線照射,小病変への定位放射線照射±全脳照射が推奨される11)

 したがって,比較的予後が見込める症例においては手術が局所制御やQOL改善に寄与する可能性がある。手術か定位手術的照射の選択は脳外科医も含めたチームにて治療方針を決定すべきであり,特に脳幹部への圧迫や水頭症などにより生命の危険が切迫する場合などには,救命目的の緊急手術も考慮される。

(2)多発性脳転移

 多発性脳転移に対する外科的切除は一定の見解を得ていない12)。いくつかの論文ではすべての脳転移巣を切除できた場合,長期生存を得たと報告もある13)が,基本的には外科的治療は勧められない。わが国の報告(JLGK090114))によると脳転移が5~10個であっても条件によっては,定位放射線照射は全脳照射に劣らず,定位放射線照射は全脳照射と比較して有害事象も少なかったとしている(放射線CQ 16参照)。

 このように脳転移に対する局所治療として外科的治療は一定の状況下(単発性,全身状態良好,他臓器に活動性の転移病変がない,手術可能な部位,腫瘍径が3 cmを超え腫瘤の症状を有する,組織学的診断を得るため)では有効な可能性がある15)~17が,その場合でも基本的には放射線治療(全脳照射,定位手術的照射)との併用を考慮すべきである。

 検索式・参考にした二次資料

 PubMedにて,Brain Neoplasms/secondary,Breast Neoplasmsのキーワードを用いて検索した。また,UpToDate 2014の“Metastatic breast cancer:Local treatment:Brain metastases”の項目を活用した。

参考文献

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3) Mahmoud—Ahmed AS, Suh JH, Lee SY, Crownover RL, Barnett GH. Results of whole brain radiotherapy in patients with brain metastases from breast cancer:a retrospective study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;54(3):810—7.
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