日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

乳房切除後疼痛症候群(PMPS)に対する薬物療法は勧められるか (外科療法・その他・ID20900)

CQ33 乳癌診療ガイドライン1治療編(292-293ページ)
推奨グレード C1 乳房切除後疼痛症候群(PMPS)に対しては,神経障害性疼痛に対する薬剤を細心の注意のもと行うことが勧められる。

推奨グレードを決めるにあたって

 PMPSは,近年,神経障害性疼痛の一種と考えて治療することが勧められている。しかし,PMPSに対する治療の有用性を証明するエビデンスが存在しないため,推奨グレードはC1にとどめた。

背景・目的

 乳房切除後疼痛症候群(postmastectomy pain syndrome;PMPS)とは,前胸部から腋窩,上腕にかけてのヒリヒリ,チクチクとした痛みが特徴の慢性疼痛である。その原因は明らかではないが,手術,放射線療法,化学療法による肋間上腕神経障害が関与するといわれ1),術後10年を経過しても約20%に症状を認めるの報告がある2)。PMPSに対する薬物療法の有用性について検討した。

解 説

 PMPSは肋間上腕神経障害が関与する慢性疼痛として,神経障害性疼痛(neuropathic pain)の一つとして位置付けられている。神経障害性疼痛には,国際疼痛学会で推奨されている治療指針が存在し3),抗うつ薬(三環系抗うつ薬,SNRI,SSRI),抗痙攣薬〔ガバペンチン(保険適応外),プレガバリン〕,局所麻酔薬,オピオイドがその第一選択薬として挙げられる。しかし,神経障害性疼痛の発生機序と臨床症状は多様で,診断や治療効果の客観的評価を統一することが難しい。上記薬剤は,神経障害性疼痛の中でも診断が比較的容易な,有痛性糖尿病性ニューロパシー,帯状疱疹後神経痛,三叉神経痛に対する臨床試験の結果から導かれているものが主である。これらの薬剤が,PMPSに同様の鎮痛効果があるのかを検討した少数の報告が存在し,わが国においても三環系抗うつ薬〔ノルトリプチリン(保険適応外)〕,SNRI〔ミルナシプラン(保険適応外)〕,SSRI〔フルボキサミン(保険適応外)〕を用いた治療成績の報告がある4)

 PMPSに対して抗うつ薬〔venlafaxine(未確認)5),アミトリプチン(保険適応外)〕6)を用いた,小規模の二重盲検ランダム化比較クロスオーバー試験が報告されている。どちらもフィンランドの同一施設からの報告で,慢性疼痛を口答式評価スケールで定量化し,薬剤の投与前後で比較しており,上記抗うつ薬のPMPSへの有用性が示されている。

 また,神経障害性疼痛で用いられる薬剤を,周術期に用いてPMPS発現減少効果をみるランダム化比較試験がいくつか存在する。Venlafaxine7)8),EMLA(eutectic mixture of local anesthetics)9),EMLA+ガバペンチン(保険適応外)10)が,PMPSの予防に有用であるという報告がある。一方,ガバペンチン(保険適応外)は急性期の鎮痛効果についての有用な結果はみられたが11)12),3カ月後の慢性疼痛発症頻度はプラセボ群と有意な差を認めないとする報告もみられた13)

 PMPSに対する薬物治療のランダム化比較試験は少数存在するが,いずれも小規模の検討で,薬剤の効果を十分に示すエビデンスとは言い難いため,現時点でPMPSに対する薬物療法の有用性は明らかではない。しかし,PMPSで悩む患者は多く疼痛は慢性的で長期にわたるため,神経障害性疼痛の治療指針を参考にして,効果と安全性を観察しながら慎重に投与する必要がある。

検索式・参考にした二次資料

 PubMedにて,postmastectomy pain syndrome,Mastectomy/adverse effects,Pain,Postoperativeのキーワードを用いて検索し,さらに個々の薬剤とBreast neoplasmsを掛け合わせて検索し,重要文献をハンドサーチして検索した。また,UpToDate 2014の“Postmastectomy pain syndrome:Risk reduction and management”の項目を活用した。

参考文献

1) Vecht CJ, Van de Brand HJ, Wajer OJ. Post—axillary dissection pain in breast cancer due to a lesion of the intercostobrachial nerve. Pain. 1989;38(2):171—6.
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3) Dworkin RH, O’Connor AB, Backonja M, Farrar JT, Finnerup NB, Jensen TS, et al. Pharmacologic management of neuropathic pain:evidence—based recommendations. Pain. 2007;132(3):237—51.
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4) 小島(山内)圭子,北原雅樹,福間英祐,上園晶一,大村昭人.乳房切除後疼痛症候群の薬物治療―治療薬,効果と副作用についての検討―.乳癌の臨.2006;21(5):500—1.

5) Tasmuth T, Härtel B, Kalso E. Venlafaxine in neuropathic pain following treatment of breast cancer. Eur J Pain. 2002;6(1):17—24.
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7) Amr YM, Yousef AA. Evaluation of efficacy of the perioperative administration of Venlafaxine or gabapentin on acute and chronic postmastectomy pain. Clin J Pain. 2010;26(5):381—5.
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