日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

StageI-II乳癌に対する乳房温存手術後の放射線療法は勧められるか (放射線療法・浸潤性乳癌に対する乳房温存手術後放射線療法・ID30930)

CQ1 乳癌診療ガイドライン1治療編(306-307ページ)
推奨グレード A 放射線療法を行うことが強く勧められる。

背景・目的

 海外でのランダム化比較試験では,すべての放射線療法併用群で有意な温存乳房内再発の減少を認めており,乳房温存手術後の乳房照射は必要と結論付けている。

 また,従来乳房温存療法における放射線療法の目的は,もっぱら乳房温存手術後の温存乳房内再発を予防することであり,生存率への寄与はないものと考えられてきた。しかし,最近になってこれらのランダム化比較試験のメタアナリシスにより,放射線療法が生存率向上に寄与していることが明らかとなってきた。

解 説

 乳房温存手術後の乳房照射の有用性は,これまでのいくつかのランダム化比較試験とそれらを解析したEBCTCGによるメタアナリシスによって証明された1)。それぞれのランダム化比較試験で対象症例の腫瘍径,切除範囲,照射の線量・分割および内分泌化学療法などは多少異なるが,多くは4 cm以下の腫瘍に対して腫瘍摘出術を行い,放射線療法(50 Gy前後の全乳房照射と一部は10 Gy程度の追加照射)の有無でランダム化割り付けを行っている。観察期間5~20年で温存乳房内再発率は,非照射群に比べて照射群で有意な減少がみられ1)2),前述のメタアナリシスでは乳房温存手術後に放射線療法を加えることで局所再発は70%減少するとしている1)

 局所再発のリスクが低く,放射線療法を省略し得る群を同定する試みは,前述の臨床試験のサブグループ分析によってもなされた。腫瘍が小さいほど,手術の切除範囲が大きいほど,患者の年齢が高いほど放射線療法省略の可能性があると考えられるが,Milan Ⅲでは扇状部分切除術(四半切除)を受けた55歳以上の群でも放射線療法の局所再発抑制効果は明らかであった3)。前向き試験としてJCRTで局所再発のリスクが最も低いとされる患者群〔単発性のStageⅠで,広範な乳管内進展(extensive intraductal component;EIC)やリンパ管侵襲のない浸潤癌,病理学的切除マージンが1 cm以上等〕を対象にした単一アームで放射線療法省略の臨床試験が行われたが,高い局所再発率のために目標症例数到達前に登録が中止となった4)。ただし,この研究では患者の年齢に制限がなく,20歳代の若い患者も登録されていたこと,また多くの症例が内分泌反応性あり,あるいは不明であったにもかかわらず内分泌療法を受けていないなど,必ずしも全員が低リスクとはいえない点に注意を要する。さらに,予後良好で放射線療法省略の可能性がある患者を対象にランダム化比較試験が行われたが,いずれも温存乳房内再発率は放射線療法群で有意に低かった5)~7)。その中で70歳以上,かつER陽性の患者に対してタモキシフェンのみとタモキシフェン+放射線療法を比較したランダム化比較試験では,温存乳房内再発に有意差はみられたもののその差はわずかであり,このような患者における放射線療法の省略は容認し得るという意見もある6)

 乳房温存手術後の放射線療法が生存率に及ぼす影響について,個々の臨床試験の結果で両群間に生存率の有意な差を認めたものはない。しかし,Vinh—Hungらは1976~2000年に行われた13の臨床試験のデータを解析した結果,放射線療法の省略により死亡の相対リスクが1.086倍(95%CI:1.003—1.175)になることを示した8)。また,EBCTCGのメタアナリシスでは,17の臨床試験において,放射線療法により15年での死亡の絶対リスクが3.8%減少することが示された9。局所再発リスクの減少と乳癌死リスクの減少には相関がみられ,放射線療法により温存乳房内再発を4例予防することにより1例の乳癌死を予防できると見積もられている1)

検索式・参考にした二次資料

 「乳癌診療ガイドライン①治療編2013年版」での検索結果に加え,PubMedにて,Breast Neoplasms/radiotherapy,“Mastectomy,Segmental”,conserving,conservation,conservative,conserved,“Neoplasm Recurrence,Local”,local control,local recurrence,regional recurrence,Disease—Free Survival,Survival Analysis,Survival Rate,mortalityのキーワードを用いて検索した。また,他のガイドラインや二次資料などから重要と思われる文献を採用した。

参考文献

1) Clarke M, Collins R, Darby S, Davies C, Elphinstone P, Evans E, et al;Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group(EBCTCG). Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15—year survival:an overview of the andomised trials. Lancet. 2005;366(9503):2087—106.
→PubMed

2) Wickberg A, Holmberg L, Adami HO, Magnuson A, Villman K, Liljegren G. Sector resection with or without postoperative radiotherapy for stage I breast cancer:20—year results of a randomized trial. J Clin Oncol. 2014;32(8):791—7.
→PubMed

3) Veronesi U, Marubini E, Mariani L, Galimberti V, Luini A, Veronesi P, et al. Radiotherapy after breast—conserving surgery in small breast carcinoma:long—term results of a randomized trial. Ann Oncol. 2001;12(7):997—1003.
→PubMed

4) Lim M, Bellon JR, Gelman R, Silver B, Recht A, Schnitt SJ, et al. A prospective study of conservative surgery without radiation therapy in select patients with Stage I breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;65(4):1149—54.
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5) Fyles AW, McCready DR, Manchul LA, Trudeau ME, Merante P, Pintilie M, et al. Tamoxifen with or without breast irradiation in women 50 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med. 2004;351(10):963—70.
→PubMed

6) Hughes KS, Schnaper LA, Bellon JR, Cirrincione CT, Berry DA, McCormick B, et al. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women age 70 years or older with early breast cancer:long—term follow—up of CALGB 9343. J Clin Oncol. 2013;31(19):2382—7.
→PubMed

7) Pötter R, Gnant M, Kwasny W, Tausch C, Handl—Zeller L, Pakisch B, et al;Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group. Lumpectomy plus tamoxifen or anastrozole with or without whole breast irradiation in women with favorable early breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;68(2):334—40.
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8) Vinh—Hung V, Verschraegen C. Breast—conserving surgery with or without radiotherapy:pooled—analysis for risks of ipsilateral breast tumor recurrence and mortality. J Natl Cancer Inst. 2004;96(2):115—21.
→PubMed

9) Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group(EBCTCG), Darby S, McGale P, Correa C, Taylor C, Arriagada R, et al. Effect of radiotherapy after breast—conserving surgery on 10—year recurrence and 15—year breast cancer death:meta—analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet. 2011;378(9804):1707—16.
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