日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

乳房温存手術後の高リスク群でリンパ節領域に対する適切な照射法は何か (放射線療法・浸潤性乳癌に対する乳房温存手術後放射線療法・ID30960)

背景・目的

 乳房温存手術後の高リスク群においても,乳房切除術後と同様に鎖骨上あるいは胸骨傍リンパ節
領域照射が有用かを検討した。

乳房温存手術後の高リスク群では鎖骨上リンパ節領域を照射野に含めることが勧められるか

CQ4-a 乳癌診療ガイドライン1治療編(319-321ページ)
推奨グレード B 鎖骨上リンパ節領域を照射野に含めることが勧められる。

解 説

 乳房温存療法例における鎖骨上リンパ節転移の頻度は0~8.7%と報告されている1)~9)。乳房切除術後では,術後の胸壁とリンパ節領域に対する放射線療法が,腋窩リンパ節転移陽性などの高リスク群で局所制御を向上させるとの複数のランダム化比較試験とメタアナリシスがある(放射線CQ 7参照)。乳房温存手術後例に限ってのリンパ節領域照射に関するランダム化比較試験は2011年にASCOで発表されたMA.20のみであり,胸骨傍リンパ節領域を含めたリンパ節領域への予防照射を行うことで5年無再発生存率・全生存率の改善を認めている10)。また,いくつかの後ろ向き研究で,鎖骨上リンパ節領域照射による局所制御の向上が報告されている3)5)6)。そのためNCCNガイドラインでも腋窩転移陽性乳癌において鎖骨上リンパ節領域照射を勧めている11)

乳房温存手術後の高リスク群では胸骨傍リンパ節領域を照射野に含めることが勧められるか

CQ4-b 乳癌診療ガイドライン1治療編(319-321ページ)
推奨グレード B 臨床的・病理学的に胸骨傍リンパ節転移を認める場合には,胸骨傍リンパ節領域を照射野に含めることが勧められる。
C1 臨床的・病理学的に胸骨傍リンパ節転移を認めない場合には,胸骨傍リンパ節領域を必ずしも照射野に含める必要はないが,含めることを考慮してよい。

推奨グレードを決めるにあたって

 胸骨傍リンパ節領域照射の有無でのエビデンスはないが,胸骨傍リンパ節領域を含めた領域照射のデータを基に決定した。

解 説

 乳房温存療法例における胸骨傍リンパ節転移の頻度は0.1~2.8%と極めて少ない1)3)4)6)。乳房接線照射に鎖骨上および胸骨傍リンパ節領域の照射を加えることにより,照射技術は複雑になり,また,放射線肺臓炎が増加するとの報告もある1)。拡大手術を含めて胸骨傍リンパ節領域の治療により生存率の改善は認められておらず,同部への放射線療法を行うことを勧めるだけの根拠がない(放射線CQ 8—c参照)が,2011年にASCOで発表されたMA.20では,胸骨傍リンパ節領域を含めたリンパ節領域への予防照射を行うことで5年無再発生存率・全生存率の改善を認めており10),今後の解析が待たれる。したがって,現時点において胸骨傍リンパ節領域照射は,胸骨傍リンパ節転移が画像的あるいは病理学的に診断されている場合には推奨されるが,それ以外の症例におけるその適応判断は慎重に行うことが勧められる。また,NCCNガイドラインでも推奨されているが,胸骨傍リンパ節領域への予防照射を行う場合にはCT治療計画を行うことが望ましい11

検索式・参考にした二次資料

 「乳癌診療ガイドライン①治療編2013年版」の参考文献に加え,PubMedにて,Breast Neoplasms/radiotherapy,“Mastectomy,Segmental”,conserving,conservation,conservative,conserved,axill lymph node,supraclavic lymph node,parastern lymph nodeのキーワードを用いて検索した。

参考文献

1) Recht A, Pierce SM, Abner A, Vicini F, Osteen RT, Love SM, et al. Regional nodal failure after conservative surgery and radiotherapy for early-stage breast carcinoma. J Clin Oncol. 1991;9(6):988—96.
→PubMed

2) Livsey JE, Magee B, Stewart AL, Swindell R. Axillary recurrence following conservative surgery and radiotherapy in early breast cancer. Clin Oncol(R Coll Radiol). 2000;12(5):309-14.
→PubMed

3) Grills IS, Kestin LL, Goldstein N, Mitchell C, Martinez A, Ingold J, et al. Risk factors for regional nodal failure after breast-conserving therapy:regional nodal irradiation reduces rate of axillary failure in patients with four or more positive lymph nodes. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;56(3):658-70.
→PubMed

4) Pejavar S, Wilson LD, Haffty BG. Regional nodal recurrence in breast cancer patients treated with conservative surgery and radiation therapy(BCS+RT). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;66(5):1320-7.
→PubMed

5) Fodor J, Toth J, Major T, Polgar C, Nemeth G. Incidence and time of occurrence of regional recurrence in stage I-Ⅱbreast cancer:value of adjuvant irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999;44(2):281-7.
→PubMed

6) Vicini FA, Horwitz EM, Lacerna MD, Brown DM, White J, Dmuchowski CF, et al. The role of regional nodal irradiation in the management of patients with early-stage breast cancer treated with breast-conserving therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997;39(5):1069-76.
→PubMed

7) Livi L, Scotti V, Saieva C, Meattini I, Detti B, Simontacchi G, et al. Outcome after conservative surgery and breast irradiation in 5,717 patients with breast cancer:implications for supraclavicular nodal irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;76(4):978-83.
→PubMed

8) Yu JI, Park W, Huh SJ, Choi DH, Lim YH, Ahn JS, et al. Determining which patients require irradiation of the supraclavicular nodal area after surgery for N1 breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;78(4):1135-41.
→PubMed

9) Coen JJ, Taghian AG, Kachnic LA, Assaad SI, Powell SN. Risk of lymphedema after regional nodal irradiation with breast conservation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;55(5):1209-15.
→PubMed

10) Whelan TJ, Olivotto I, Ackerman I, Chapman JW, Chua B, Nabid A, et al, editors. NCIC-CTG MA.20:An intergroup trial of regional nodal irradiation in early breast cancer. J Clin Oncol. 2011;29(suppl;abstr LBA1003):509.

11) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.

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