日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

術前化学療法で病理学的完全奏効(pCR)となった場合でも乳房温存手術後放射線療法は勧められるか (放射線療法・浸潤性乳癌に対する乳房温存手術後放射線療法・ID30970)

CQ5 乳癌診療ガイドライン1治療編(322-323ページ)
推奨グレード B 放射線療法を行うよう勧められる。

背景・目的

 局所進行乳癌に対して,術前化学療法を施行して腫瘍を縮小させたうえで,切除を行うという治療法が普及してきている。術前化学療法の大きな利点の一つは,治療前に乳房温存手術非適応であった症例の一部に乳房温存手術が可能となる点にある。術前化学療法後に乳房温存手術を施行し,病理学的完全奏効(pCR)が確認された症例に対しても術後放射線療法が必要かどうか,文献をもとに評価する。

解 説

 M. D. アンダーソンがんセンターの後ろ向きの検討1)によると,局所進行例(cStage Ⅲ)では,術前化学療法によりpCRが得られた症例でも,乳房切除術後に放射線療法を加えなければ局所・所属リンパ節再発は高率(10年再発率:術後放射線療法例7.3%,非照射例33.3%)であった。術前化学療法の効果は重要な予後因子であるが,治療開始前の状態も局所・所属リンパ節再発に関与することが示唆される。

 局所進行乳癌への術前化学療法に関する主なレビューでは,術前化学療法後に乳房温存手術を行う場合には,全例に術後放射線療法が必要であるとの認識が示されている2)3)。また,術前化学療法の経験が豊富なM. D. アンダーソンがんセンターでは,術前化学療法によりpCRが得られた症例に乳房温存手術を行う場合,ほぼ全例に術後放射線療法を行い,良好な局所制御を得ている4)5)。また,これまで行われた局所進行乳癌に対する術前化学療法と術後化学療法の成績を比較したランダム化比較試験では,術前化学療法後に乳房温存手術を行う場合,奏効度に関係なく術後放射線療法が行われている6)7)。このように十分なエビデンスはないが,専門家の間では,術前化学療法後の乳房温存手術にて,pCRを確認した症例に対しても,術後放射線療法が必須であるという認識で一致している。

 総線量に関しても十分なエビデンスはないが,M. D. アンダーソンがんセンターでは,術前化学療法後に乳房温存手術を施行した症例に対して,全乳房照射50 Gy/25分割/5週間を行った後,腫瘍床に電子線で中央値10 Gy/5分割のブースト照射を行っている5)

 エビデンスレベルの高い文献はないが,術前化学療法後に乳房温存手術を行う場合には,pCRが得られた症例であっても術後放射線療法が勧められる。

検索式・参考にした二次資料

 「乳癌診療ガイドライン①治療編2013年版」の参考文献に加え,PubMedで,Breast Neoplasms/surgery,Mastectomy,neoadjuvant chemotherapy,preoperative chemotherapy,neoadjuvant therapyのキーワードを用いて検索した。

参考文献

1) McGuire SE, Gonzalez-Angulo AM, Huang EH, Tucker SL, Kau SW, Yu TK, et al. Postmastectomy radiation improves the outcome of patients with locally advanced breast cancer who achieve a pathologic complete response to neoadjuvant chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;68(4):1004—9.
→PubMed

2) Buchholz TA, Lehman CD, Harris JR, Pockaj BA, Khouri N, Hylton NF, et al. Statement of the science concerning locoregional treatments after preoperative chemotherapy for breast cancer:a National Cancer Institute conference. J Clin Oncol. 2008;26(5):791-7.
→PubMed

3) Kaufmann M, von Minckwitz G, Smith R, Valero V, Gianni L, Eiermann W, et al. International expert panel on the use of primary(preoperative)systemic treatment of operable breast cancer:review and recommendations. J Clin Oncol. 2003;21(13):2600-8.
→PubMed

4) Peintinger F, Symmans WF, Gonzalez-Angulo AM, Boughey JC, Buzdar AU, Yu TK, et al. The safety of breast-conserving surgery in patients who achieve a complete pathologic response after neoadjuvant chemotherapy. Cancer. 2006;107(6):1248-54.
→PubMed

5) Chen AM, Meric-Bernstam F, Hunt KK, Thames HD, Oswald MJ, Outlaw ED, et al. Breast conservation after neoadjuvant chemotherapy:the MD Anderson cancer center experience. J Clin Oncol. 2004;22(12):2303-12.
→PubMed

6) van der Hage JA, van de Velde CJ, Julien JP, Tubiana-Hulin M, Vandervelden C, Duchateau L. Preoperative chemotherapy in primary operable breast cancer:results from the European Organization for Research and Treatment of Cancer trial 10902. J Clin Oncol. 2001;19(22):4224-37.
→PubMed

7) Mamounas EP, Anderson SJ, Dignam JJ, Bear HD, Julian TB, Geyer CE Jr, et al. Predictors of locoregional recurrence after neoadjuvant chemotherapy:results from combined analysis of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18 and B-27. J Clin Oncol. 2012;30(32):3960-6.
→PubMed

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