日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

非浸潤性乳管癌に対して乳房温存手術後に放射線療法は勧められるか (放射線療法・非浸潤性乳管癌(DCIS)に対する乳房温存手術後放射線療法・ID30980)

CQ6 乳癌診療ガイドライン1治療編(324-325ページ)
推奨グレード A 放射線療法を行うよう強く勧められる。

背景・目的

 非浸潤性乳管癌(ductal carcinoma in situ;DCIS)に対して,乳房温存手術後放射線療法が広く行われるようになっている。DCIS症例における乳房温存手術後放射線療法の有用性について,信頼性の高いエビデンスをもとに検討した。

解 説

 乳房温存手術を行ったDCIS症例について,術後放射線療法の有用性を比較した4つのランダム化比較試験(NSABP B—17,EORTC 10853,UK/ANZ DCIS,SweDCIS)が行われた。いずれの試験でも術後放射線療法により温存乳房内再発は減少した。これらについてEBCTCGが行ったメタアナリシスによると,術後放射線療法により10年での温存乳房内再発(DCISあるいは浸潤癌としての再発)は28%から13%に減少していた1)。また,コクランデータベースのシステマティック・レビューでも,術後放射線療法による温存乳房内再発の有意な減少が示された(HR:0.49,p<0.00001)2)。その後,上記の4つのランダム化比較試験は長期成績の解析が行われており,いずれも術後放射線療法による乳房内再発の減少が確認されている3)~6)。EBCTCGによるシステマティック・レビューでは1),年齢,乳房温存手術の切除範囲,タモキシフェン投与,発見の契機(症状の有無),切除断端の状態,腫瘍構造(単中心性vs 多中心性,comedo型壊死の有無,comedo/solidタイプvs その他),グレード,腫瘍径などにかかわらず,術後放射線療法により温存乳房内再発が減少することが示された。ただし,術後放射線療法による温存乳房内再発の抑制効果は50歳未満よりも,50歳以上でより大きかった。一方,10年での乳癌死,非乳癌死,全死亡は,術後放射線療法の有無により有意差はなかった。コクランデータベースのシステマティック・レビュー2)でも,完全切除できたかどうか,年齢(50歳以下vs 50歳超),comedo型壊死の有無,腫瘍径(1 cm未満vs 1 cm以上)などにかかわらず,術後放射線療法で温存乳房内再発が有意に減少することが示された。

 他方,術後放射線療法が省略可能な予後良好群を同定する試みもなされている7)8)。米国の多施設共同で行われた研究では,径2.5 cm以下の低/中グレード症例(核グレード1~2,壊死はないかごく一部のみ)で断端距離3 mm以上の症例では,術後放射線療法なしでも,5年温存乳房内再発は6.1%であった8)。The Radiation Therapy Oncology Group(RTOG)によるランダム化比較試験(RTOG 9804)では,径2.5 cm以下の低/中グレードで断端距離3 mm以上の乳癌において放射線療法群と放射線療法省略群を比較し,局所再発率は前者では0.9%に対し,後者では6.7%であった9)

 以上より,現在の知見では,術後放射線療法を安全に省略し得る患者群については確たるエビデンスに乏しく,術後放射線療法を行うことが推奨される。

検索式・参考にした二次資料

 「乳癌診療ガイドライン①治療編2013年版」の参考文献に加え,PubMedで,Breast Neoplasms/radiotherapy,radiotherapy,irradiation,Mastectomy,Segmental,breast conserving,breast conservation,conservative breast,Mastectomy,Breast Neoplasms/surgery,Carcinoma,Intraductal,Noninfiltrating,DCIS,ductal carcinoma in situ,Carcinoma,Ductal,Breastのキーワードを用いて検索し,一部をハンドサーチで追加した。

参考文献

1) Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group(EBCTCG), Correa C, McGale P, Taylor C, Wang Y, Clarke M, et al. Overview of the randomized trials of radiotherapy in ductal carcinoma in situ of the breast. J Natl Cancer Inst Monogr. 2010;2010(41):162—77.
→PubMed

2) Goodwin A, Parker S, Ghersi D, Wilcken N. Post-operative radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the breast. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD000563.
→PubMed

3) Wapnir IL, Dignam JJ, Fisher B, Mamounas EP, Anderson SJ, Julian TB, et al. Long-term outcomes of invasive ipsilateral breast tumor recurrences after lumpectomy in NSABP B-17 and B-24 randomized clinical trials for DCIS. J Natl Cancer Inst. 2011;103(6):478-88.
→PubMed

4) Donker M, Litière S, Werutsky G, Julien JP, Fentiman IS, Agresti R, et al. Breast-conserving treatment with or without radiotherapy in ductal carcinoma In Situ:15-year recurrence rates and outcome after a recurrence, from the EORTC 10853 randomized phase Ⅲ trial. J Clin Oncol. 2013;31(32):4054-9.
→PubMed

5) Cuzick J, Sestak I, Pinder SE, Ellis IO, Forsyth S, Bundred NJ, et al. Effect of tamoxifen and radiotherapy in women with locally excised ductal carcinoma in situ:long-term results from the UK/ANZ DCIS trial. Lancet Oncol. 2011;12(1):21-9.
→PubMed

6) Wärnberg F, Garmo H, Emdin S, Hedberg V, Adwall L, Sandelin K, et al. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery for ductal carcinoma in situ:20 years follow-up in the randomized SweDCIS Trial. J Clin Oncol. 2014;32(32):3613-8.
→PubMed

7) Wong JS, Kaelin CM, Troyan SL, Gadd MA, Gelman R, Lester SC, et al. Prospective study of wide excision alone for ductal carcinoma in situ of the breast. J Clin Oncol. 2006;24(7):1031-6.
→PubMed

8) Hughes LL, Wang M, Page DL, Gray R, Solin LJ, Davidson NE, et al. Local excision alone without irradiation for ductal carcinoma in situ of the breast:a trial of the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol. 2009;27(32):5319-24.
→PubMed

9) McCormick B, Winter K, Hudis C, Kuerer HM, Rakovitch E, Smith BL, et al. RTOG 9804:A Prospective Randomized Trial for Good-Risk Ductal Carcinoma In Situ Comparing Radiotherapy With Observation. J Clin Oncol. 2015;33(7):709-15.
→PubMed

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