日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

乳房切除術後放射線療法は勧められるか (放射線療法・進行乳癌に対する乳房切除術後放射線療法・ID30990)

背景・目的

 1990年代後半に報告された高リスク患者(腋窩リンパ節転移陽性や原発巣の最大径が5 cm以上など)を対象とした3つのランダム化比較試験において,全身療法を併用した乳房切除術後放射線療法が局所・所属リンパ節再発を1/3~1/4に減少させるのみならず生存率を向上させることが示された1~4)。これらのメタアナリシスの結果からも,局所・所属リンパ節再発率を低下させるのみならず,生存率も向上させることが示された5)

 乳房切除術後放射線療法が再発率および生存率に与える影響を,十分な経過観察が行われた臨床
試験の結果を中心に評価する。

腋窩リンパ節転移4個以上陽性の患者では乳房切除術後放射線療法が勧められるか

CQ7-a 乳癌診療ガイドライン1治療編(326-328ページ)
推奨グレード A 術後放射線療法が強く勧められる。

 解 説

 閉経前乳癌を対象としたDBCG(Danish Breast Cancer Cooperative Group)82bと閉経後乳癌を対象としたDBCG 82cを統合解析した結果,腋窩リンパ節転移4個以上陽性の患者では術後照射により生存率が改善することが示されていた(15年全生存率21%vs 12%,p=0.03,リスク比0.49,95%CI:0.31—0.76)6)。さらに,EBCTCGのメタアナリシスでも,1,772例の腋窩リンパ節転移4個以上の患者において,10年局所・所属リンパ節再発率が32.1%から13.0%(19.1%の減少)に減少し(2p<0.00001),20年乳癌死も減少することが示された(20年乳癌死率70.7%vs 80.0%,2p=0.04,リスク比0.87,95%CI:077—0.99)5)。以上より,腋窩リンパ節転移4個以上陽性の患者には乳房切除術後放射線療法が強く勧められる。

腋窩リンパ節転移1~3個陽性の患者では乳房切除術後放射線療法が勧められるか

CQ7-b 乳癌診療ガイドライン1治療編(326-328ページ)
推奨グレード B 腋窩リンパ節転移1~3個の患者にも乳房切除術後放射線療法が勧められる。

解 説

 1990年代後半に報告された3つのランダム化比較試験に登録された患者の約60%は腋窩リンパ節転移数が1~3個の患者であった1)~4)。デンマークの比較試験は郭清されたリンパ節数がやや少なく陽性リンパ節数の精度に問題があるとの批判はあるが,DBCG 82bとDBCG 82cを統合解析した結果では,腋窩リンパ節数1~3個陽性の患者においても術後照射は全生存率を改善させることが示された(15年全生存率57%vs 48%,p=0.03,リスク比0.69,95%CI:0.50—0.97)6)。一方,20年経過観察を行ったカナダの比較試験のサブセット解析では,疾患特異的生存率は術後照射を行うことで有意に改善したが(20年疾患特異的生存率57%vs 41%,リスク比0.64,95%CI:0.42—0.97),全生存率に関しては統計学的有意差を認めなかった(20年全生存率57%vs 50%,リスク比0.76,95%CI:0.50—1.15)4)。がん研有明病院からの報告では,リンパ管侵襲の程度が局所・所属リンパ節再発に大きく影響していることが示され,リンパ管侵襲の強い乳癌では放射線療法を考慮すべきであるとされている7)。EBCTCGのメタアナリシスでは,1,314例の患者において乳房切除術後放射線療法が局所・所属リンパ節再発を減少させ(2p<0.00001),乳癌死も減少させた(リスク比0.80,95%CI:0.67—0.95,2p=0.01)5)。これらの1,314例のうち,薬物療法(CMFまたはタモキシフェン)を受けた1,133例においても局所・所属リンパ節再発を減少させ(2p<0.00001),乳癌死も減少させた(リスク比0.87,95%CI:0.77—0.99,2p=0.04)。一方,M. D. アンダーソンがんセンターからの後ろ向き研究ではあるが,センチネルリンパ節生検(SNB),タキサン,アロマターゼ阻害薬が頻用されるようになった2000年以降の転移リンパ節数1~3個乳癌に対する乳房切除術後放射線療法(PMRT)の有用性が検討されている。1978年から1997年まではPMRTを行うと5年局所・所属リンパ節再発が9.5%から3.4%に有意に減少したが(p=0.028),2000年以降では2.8%から4.2%になり,差はみられていない(p=0.48)8)

 以上より,全身療法が進歩した時代の成績を待たねばならないが,腋窩リンパ節数1~3個陽性の患者に対しても術後照射が勧められる。

検索式・参考にした二次資料

 「乳癌診療ガイドライン①治療編2013年版」の参考文献に加え,PubMedにて,Breast Neoplasms/radiotherapy,Mastectomy,axill lymph node,axillary nodes,Cochrane Database Syst Rev,Meta—Analysis,systematic,Practice Guideline,Guideline,Guidelines as Topic のキーワードを用いて検索した。また,他のガイドラインや二次資料などから重要と思われる文献を採用した。

参考文献

1) Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J, Rose C, Andersson M, Bach F, et al. Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy. Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b Trial. N Engl J Med. 1997;337(14):949―55.
→PubMed

2) Ragaz J, Jackson SM, Le N, Plenderleith IH, Spinelli JJ, Basco VE, et al. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-positive premenopausal women with breast cancer. N Engl J Med. 1997;337(14):956-62.
→PubMed

3) Overgaard M, Jensen MB, Overgaard J, Hansen PS, Rose C, Andersson M, et al. Postoperative radiotherapy in high-risk postmenopausal breast-cancer patients given adjuvant tamoxifen:Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82c randomised trial. Lancet. 1999;353(9165):1641-8.
→PubMed

4) Ragaz J, Olivotto IA, Spinelli JJ, Phillips N, Jackson SM, Wilson KS, et al. Locoregional radiation therapy in patients with high-risk breast cancer receiving adjuvant chemotherapy:20-year results of the British Columbia randomized trial. J Natl Cancer Inst. 2005;97(2):116-26.
→PubMed

5) EBCTCG(Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group), McGale P, Taylor C, Correa C, Cutter D, Duane F, et al. Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality:meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials. Lancet. 2014;383(9935):2127-35.
→PubMed

6) Overgaard M, Nielsen HM, Overgaard J. Is the benefit of postmastectomy irradiation limited to patients with four or more positive nodes, as recommended in international consensus reports? A subgroup analysis of the DBCG 82 b & c randomized trials. Radiother Oncol. 2007;82(3):247-53.
→PubMed

7) Matsunuma R, Oguchi M, Fujikane T, Matsuura M, Sakai T, Kimura K, et al. Influence of lymphatic invasion on locoregional recurrence following mastectomy:indication for postmastectomy radiotherapy for breast cancer patients with one to three positive nodes. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;83(3):845-52.
→PubMed

8) McBride A, Allen P, Woodward W, Kim M, Kuerer HM, Drinka EK, et al. Locoregional recurrence risk for patients with T1,2 breast cancer with 1-3 positive lymph nodes treated with mastectomy and systemic treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014;89(2):392-8.
→PubMed

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