日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

乳房切除術後放射線療法における適切な照射部位はどこか (放射線療法・進行乳癌に対する乳房切除術後放射線療法・ID31000)

背景・目的

 乳房切除術後放射線療法は局所・所属リンパ節再発率の低下と生存率の向上をもたらす。しかし,不適切な照射技術は生存率を向上させないばかりでなく,心筋障害などの晩期有害事象を増加させ
る可能性がある。乳房切除術後放射線療法における適切な照射部位について評価する。

乳房切除術後放射線療法では胸壁を照射野に含めることが勧められるか

CQ8-a 乳癌診療ガイドライン1治療編(329-331ページ)
推奨グレード A 胸壁を照射野に含めることが強く勧められる。

解 説

 術後照射を行わない場合の局所・所属リンパ節再発の部位としては,胸壁および鎖骨上が多く,術後照射として胸壁を照射野に含めることに対する異論は少ない。乳房切除術後の局所再発として最も頻度が高いのが胸壁であり,DBCG 82b,cにおける胸壁再発(初回胸壁単独再発)は,非照射群14%に対して照射群では3%(p<0.001)であった1)。術後照射の有効性を検証した36のランダム化比較試験を対象としたメタアナリシスによると,照射野に胸壁,腋窩,鎖骨上(±胸骨傍)リンパ節を含め,かつ放射線生物学的効果として2 Gy/回換算で総線量40~60 Gy相当の線量を用いた場合に,術後照射は局所・所属リンパ節再発,乳癌による死亡,全生存のすべてを有意に改善させた(10年死亡リスク比0.78,95%CI:0.70—0.85,p<0.001)2)。上記メタアナリシスに含まれたランダム化比較試験のすべてにおいて胸壁照射が行われており,乳房切除術後放射線療法には胸壁を照射野に含めることが強く勧められる。線量は,1回線量1.8~2.0 Gy,総線量50~50.4 Gyを投与する。

乳房切除術後放射線療法では鎖骨上リンパ節領域を照射野に含めることが勧められるか

CQ8-b 乳癌診療ガイドライン1治療編(329-331ページ)
推奨グレード B 鎖骨上リンパ節領域を照射野に含めることが勧められる。

 解 説

 術後照射を行わない場合の局所・所属リンパ節再発の部位としては,胸壁に次いで鎖骨上への再発が多い134乳房切除術後放射線療法における鎖骨上への照射の意義を検証した試験は存在しないが,生存率の向上を示した試験では胸壁に加え鎖骨上への照射を行っている5)~8)。ASCOのガイドライン,NCCNガイドラインおよびACRのコンセンサスパネルでは鎖骨上領域への照射を推奨している4)9)10)。線量は,胸壁照射と同様に1回線量1.8~2.0 Gy,総線量50~50.4 Gyを投与する4)。三次元治療計画装置を用いて患者個々の体型や解剖学的位置関係を考慮した放射線療法を行うことが重要であり,個々の患者で病理学的所見や術式から,含めるべきリンパ節領域が十分か否かを把握しておく必要がある4)

乳房切除術後放射線療法では胸骨傍リンパ節領域を照射野に含めることが勧められるか

CQ8-c 乳癌診療ガイドライン1治療編(329-331ページ)
推奨グレード B 臨床的・病理学的に胸骨傍リンパ節転移を認める場合には,胸骨傍リンパ節領域を照射野に含めることが勧められる。
C1 臨床的・病理学的に胸骨傍リンパ節転移を認めない場合には,胸骨傍リンパ節領域を必ずしも照射野に含める必要はないが,含めることを考慮してよい。

推奨グレードを決めるにあたって

 胸骨傍リンパ節領域照射の有用性を検証したランダム化比較試験は少ないが,乳房切除術後放射線療法による生存率向上を示したランダム化比較試験では照射野に含まれていたことを考慮して決定した。

解 説

 術後照射を行わない場合でも胸骨傍リンパ節再発の頻度は低い。放射線療法による生存率の向上を示した乳房切除術後ランダム化比較試験では,胸骨傍リンパ節を照射野に含めているが,同部位への照射の意義に関しては一定の見解は得られていない。胸骨傍リンパ節領域への照射の意義を直接的に調べたランダム化比較試験がフランスで行われた。腋窩リンパ節転移陽性または原発巣が内側領域に存在した1,334例を対象とし,胸壁と鎖骨上窩リンパ節領域への照射に加え,胸骨傍リンパ節領域を含めるか否かでランダム化された。経過観察の中央期間11.3年で,10年生存率に有意差は認められなかった11)

 以上のように,胸骨傍リンパ節領域照射の予後に対する寄与は不明確であるが,臨床的に転移が疑われた場合や病理学的にリンパ節転移が認められた場合には照射野に含めることが勧められる。胸骨傍リンパ節転移がないと診断された場合には,必ずしも照射野に含める必要はないが,腋窩リンパ節転移の個数や原発腫瘍の局在などを参考に,含めることを考慮してよい。

検索式・参考にした二次資料

 「乳癌診療ガイドライン①治療編2013年版」の参考文献に加え,PubMedで,Breast Neoplasms/radiotherapy,Mastectomy,Thorax,Thoracic Wall,Chest wall,supraclavic lymph node,internal mammary node,Lymphatic Metastasis のキーワードを用いて検索した。また,他のガイドラインや二次資料などから重要と思われる文献を採用した。

参考文献

1) Danish Breast Cancer Cooperative Group, Nielsen HM, Overgaard M, Grau C, Jensen AR, Overgaard J. Study of failure pattern among high—risk breast cancer patients with or without postmastectomy radiotherapy in addition to adjuvant systemic therapy:long-term results from the Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82 b and c randomized studies. J Clin Oncol. 2006;24(15):2268-75.
→PubMed

2) Gebski V, Lagleva M, Keech A, Simes J, Langlands AO. Survival effects of postmastectomy adjuvant radiation therapy using biologically equivalent doses:a clinical perspective. J Natl Cancer Inst. 2006;98(1):26-38.
→PubMed

3) Jagsi R, Raad RA, Goldberg S, Sullivan T, Michaelson J, Powell SN, et al. Locoregional recurrence rates and prognostic factors for failure in node-negative patients treated with mastectomy:implications for postmastectomy radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;62(4):1035-9.
→PubMed

4) Taylor ME, Haffty BG, Rabinovitch R, Arthur DW, Halberg FE, Strom EA, et al. ACR appropriateness criteria on postmastectomy radiotherapy expert panel on radiation oncology-breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;73(4):997-1002.
→PubMed

5) Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J, Rose C, Andersson M, Bach F, et al. Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy. Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b Trial. N Engl J Med. 1997;337(14):949-55.
→PubMed

6) Ragaz J, Jackson SM, Le N, Plenderleith IH, Spinelli JJ, Basco VE, et al. Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node-positive premenopausal women with breast cancer. N Engl J Med. 1997;337(14):956-62.
→PubMed

7) Overgaard M, Jensen MB, Overgaard J, Hansen PS, Rose C, Andersson M, et al. Postoperative radiotherapy in high-risk postmenopausal breast-cancer patients given adjuvant tamoxifen:Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82c randomised trial. Lancet. 1999;353(9165):1641-8.
→PubMed

8) Ragaz J, Olivotto IA, Spinelli JJ, Phillips N, Jackson SM, Wilson KS, et al. Locoregional radiation therapy in patients with high-risk breast cancer receiving adjuvant chemotherapy:20-year results of the British Columbia randomized trial. J Natl Cancer Inst. 2005;97(2):116-26.
→PubMed

9) Recht A, Edge SB, Solin LJ, Robinson DS, Estabrook A, Fine RE, et al;American Society of Clinical Oncology. Postmastectomy radiotherapy:clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol. 2001;19(5):1539-69.
→PubMed

10) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:breast cancer. ver. 2, 2014. http://www.nccn.org/

11) Hennequin C, Bossard N, Servagi-Vernat S, Maingon P, Dubois JB, Datchary J, et al. Ten-year survival results of a randomized trial of irradiation of internal mammary nodes after mastectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013;86(5):860-6.
→PubMed

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