日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

術前化学療法が奏効した場合でも乳房切除術後放射線療法は勧められるか (放射線療法・進行乳癌に対する乳房切除術後放射線療法・ID31010)

CQ9 乳癌診療ガイドライン1治療編(332-333ページ)
推奨グレード B 化学療法施行前の病期の適応に従って乳房切除術後放射線療法を行うことが勧められる。

背景・目的

 局所進行乳癌における術前化学療法はダウンステージによる手術の適応拡大や,遠隔転移の抑制を目標に施行される。術前化学療法により原発巣が縮小するほか,術前に化学療法を施行しない場合に比べ病理学的腋窩リンパ節転移が少ないことが知られている。乳房切除術後放射線療法の適応は主に術後の病理学的所見により決定されてきたが,これまでの乳房切除術後放射線療法に関する知見の多くは術前化学療法が行われていない患者を対象としたものである。局所進行乳癌に対して術前化学療法を施行し,治療が奏効した場合でも放射線療法が勧められるかどうかについて検討した。

解 説

 術前化学療法後に乳房切除術を施行した場合の放射線療法に関するランダム化比較試験はないが,いくつかの研究が報告されている1)~5)

 術前術後の化学療法と乳房切除術を行った(T3—4,N2—3)乳癌を対象とした第Ⅱ相臨床試験では,術後照射群の胸壁再発が7%であったのに対し,非照射群では31%と高率であった6)。多変量解析の結果,化学療法に対する反応,化学療法のサイクル数,照射の有無が生存率に影響を与える予後因子とされた。また,術前化学療法と乳房切除術を行い,腋窩リンパ節に4個以上の転移を認めた乳癌を対象に幹細胞移植を併用した大量化学療法を施行した後ろ向き研究では,照射群の胸壁再発は5%であるのに対し,非照射群では14%と高率であった1)

 術前化学療法後に乳房切除術と放射線療法を行った579人と,放射線療法を行わなかった136人を比較したM. D. アンダーソンがんセンターの後ろ向き研究では,照射群で10年局所・所属リンパ節再発率が8%であったのに対して非照射群では20%であった(p=0.001)3)。放射線療法によってcT3—4,Stage≧ⅡB,病理学的腫瘍径>2 cm,リンパ節転移4個以上の乳癌で局所・所属リンパ節再発が有意に減少し,さらにStage≧ⅢB,cT4,リンパ節転移4個以上の乳癌では照射群で原病生存率,累積生存率が向上した。また,同施設からの後ろ向き研究では,術前化学療法にてpCRが得られた106人について乳房切除術後放射線療法の有用性を検討している。Stage ⅢではpCRが得られても,術後放射線療法を行うことにより10年局所再発率が低下し(7.3%±3.5%vs 33.3%±15.7%;p=0.040),10年全生存率も有意に向上した(77.3%±6%vs 33.3%±14%;p=0.0016)3)

 以上より,信頼性の高いエビデンスはないが,進行乳癌においては術前化学療法が奏効しても化学療法前の病期に従って術後放射線療法の適応を決定し,施行することが勧められる7

検索式・参考にした二次資料

 「乳癌診療ガイドライン①治療編2013年版」の参考文献に加え,PubMedにて,Breast Neoplasms/radiotherapy,Mastectomy,chemotherapy,drug therapy,neoadjuvant,preoperativeのキーワードを用いて検索した。また,他のガイドラインや二次資料などから重要と思われる文献を採用した。

参考文献

1) Buchholz TA, Tucker SL, Moore RA, McNeese MD, Strom EA, Jhingrin A, et al. Importance of radiation therapy for breast cancer patients treated with high—dose chemotherapy and stem cell transplant. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;46(2):337-43.
→PubMed

2) Huang EH, Tucker SL, Strom EA, McNeese MD, Kuerer HM, Buzdar AU, et al. Postmastectomy radiation improves local-regional control and survival for selected patients with locally advanced breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy and mastectomy. J Clin Oncol. 2004;22(23):4691-9.
→PubMed

3) McGuire SE, Gonzalez-Angulo AM, Huang EH, Tucker SL, Kau SW, Yu TK, et al. Postmastectomy radiation improves the outcome of patients with locally advanced breast cancer who achieve a pathologic complete response to neoadjuvant chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;68(4):1004-9.
→PubMed

4) Hoffman KE, Mittendorf EA, Buchholz TA. Optimising radiation treatment decisions for patients who receive neoadjuvant chemotherapy and mastectomy. Lancet Oncol. 2012;13(6):e270-6.
→PubMed

5) Fowble BL, Einck JP, Kim DN, McCloskey S, Mayadev J, Yashar C, et al;Athena Breast Health Network. Role of postmastectomy radiation after neoadjuvant chemotherapy in stage Ⅱ-Ⅲ breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;3(2):94-503.
→PubMed

6) Abdel-Wahab M, Wolfson A, Raub W, Mies C, Brandon A, Morrell L, et al. The importance of postoperative radiation therapy in multimodality management of locally advanced breast cancer:a phase Ⅱ trial of neoadjuvant MVAC, surgery, and radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998;40(4):875-80.
→PubMed

7) Kaufmann M, von Minckwitz G, Smith R, Valero V, Gianni L, Eiermann W, et al. International expert panel on the use of primary(preoperative)systemic treatment of operable breast cancer:review and recommendations. J Clin Oncol. 2003;21(13):2600-8.
→PubMed

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