日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

乳癌の有痛性骨転移に対して放射線療法は勧められるか (放射線療法・転移・再発乳癌に対する放射線療法・ID31070)

CQ15 乳癌診療ガイドライン1治療編(354-358ページ)
推奨グレード A 放射線療法は有用であるので強く勧められる。

背景・目的

 骨転移による癌性疼痛に対する放射線療法の果たす役割が大きいことは最近の複数のメタアナリシスにて確認されており,常に検討されなければならない1)~4)。転移性骨腫瘍による疼痛の緩和を目的とする放射線療法は,腫瘍の根絶を目指すものではないので,比較的低線量で目的を達する。放射線療法により60~80%の疼痛緩和効果が認められる12乳癌の骨転移例のみを対象とした研究は少ないため,転移性骨腫瘍全般を対象とした研究から検索した。

解 説

 悪性腫瘍による骨転移は30~70%の癌患者でみられる。なかでも乳癌は最も多く,転移性骨腫瘍の約半数を占める。骨転移による症状として最も多くみられるのは疼痛であり,癌患者のQOLに大きく影響する。骨転移に対する推奨治療は,癌性疼痛および骨折などの骨関連事象を軽減するビスフォスフォネート薬などの骨代謝修飾薬・抗炎症薬やオピオイド鎮痛薬などによる薬物療法,放射線療法(放射線医薬品療法を含む),インターベンション療法など,病態に応じた組合せである1)2)5)6)薬物CQ 23参照)。

 転移性骨腫瘍に対する放射線療法の目標は,疼痛緩和・運動機能姿勢保持である。骨転移病巣が進行しない適切な時期に放射線療法を用いることで患者のQOLが維持できる。放射線療法開始直後は,疼痛の増悪(疼痛のフレア現象)を認める場合がある。

 有痛性乳癌骨転移に対して8 Gy/1回照射を行うことは勧められるか 

CQ15-a 乳癌診療ガイドライン1治療編(354-358ページ)
推奨グレード B 8 Gy/1回照射を行うことは勧められる。

解 説

 米国では長い間,多施設共同研究Radiation Therapy Oncology Group(RTOG)の結果から,30 Gy/10回の分割照射が標準とされてきた3)。システマティック・レビューの結果を受けて,欧米ガイドラインでは,8 Gy/1回を安全かつ有効な治療として推奨している1)2)。しかし再照射割合が約20%程度と比較的多いため,長期予後が期待できる患者の場合は,30 Gy/10回などの分割照射も検討してよい。

 1回照射と分割照射を検討した3臨床試験を要約する4)6)~8)。疼痛奏効割合は,8 Gy/1回照射と30 Gy/10回照射を949例で検討した米国試験(RTOG 9714)において,それぞれ66%と同等であり,8 Gy/1回照射と24 Gy/6回照射を1,171例で検討したオランダ試験において,72%と69%と同等であり,8 Gy/1回照射と20 Gy/5回照射を765例で検討した英国試験でも同等であった。再照射する頻度は,選択バイアスが想定されるものの,いずれの臨床試験でも分割照射に比較して8 Gy/1回照射法に高頻度な結果であった。最適な線量や分割方法を検討したメタアナリシスの結果では,疼痛緩和に対する線量—効果に明らかな関係はみられない1)4)6)~10)。8 Gy/1回照射は,患者の利便性・経済性に優れる利点がある。わが国の実地臨床では,分割照射(20 Gy/5回~30 Gy/10回)が用いられてきた。最近では有痛性骨転移には8 Gy/1回照射が用いられるようになってきたが,わが国での実施率は低い。

 溶骨性骨転移に対し放射線療法を行うと再石灰化することが多くの症例でみられ,骨折予防の効果を期待し,広く臨床の現場で分割照射が実施されてきている。放射線療法の骨折予防については,科学的根拠に乏しく,エキスパート間でも見解の相違がある1)。骨修飾剤(ビスフォスフォネート)を放射線療法に併用すると画像的に骨硬化がみられたという報告がある11)

脊髄圧迫例や切迫骨折例に対して分割照射を行うことは勧められるか

CQ15-b 乳癌診療ガイドライン1治療編(354-358ページ)
推奨グレード B 分割照射が勧められる。

解 説

 1回照射と分割照射を検討した3臨床試験4)6)7)では,脊髄圧迫例や切迫骨折例が除外されているので,1回照射を推すほどの根拠に乏しく,分割照射が推奨される。これまで行われたランダム化比較試験では,寡分割照射法が比較検討されているが,最適な線量分割は未解明である。Spinal cord compression recurrence evaluation study(SCORE)報告によると,6カ月以上の予後が期待できる場合は,長期間の大線量照射(骨耐容線量の範囲内:30 Gy/10回など)は短期間照射(8 Gy/1回,20 Gy/5回)より,運動機能維持率および1年局所制御率(81%vs 61%,p=0.005)において優れていた12)。麻痺から7日以内に放射線療法を開始し,さらにビスフォスフォネートを追加するとQOLが高く,生存期間が延長すると報告されている。

 病的骨折や神経麻痺の場合は,放射線治療に加えて外科的治療が検討される。比較的長い予後が期待され,骨破壊が高度であり疼痛に加えて対麻痺や不全麻痺などの脊髄圧迫症状を伴う場合は,全身状態が良ければ放射線療法単独よりも外科的に転移腫瘍を可及的に切除し,術後照射を加えるほうが有効である13)14)。大腿骨では骨破壊の長径が3 cmを超える場合や,骨皮質の50%が破壊された場合には,病的骨折の頻度が高いので外科的治療を検討する9)

放射線療法で軽快した乳癌骨転移の疼痛が再増悪した場合に,再照射を行うことは勧められるか

CQ15-c 乳癌診療ガイドライン1治療編(354-358ページ)
推奨グレード C1 再照射を考慮してもよい。

推奨グレードを決めるにあたって

 初回の緩和放射線療法は,周囲臓器の耐容線量を超えない範囲で行われることが多い。骨転移患者の予後を考えると,骨転移による疼痛が再増悪した場合に,再照射は有効な選択肢として考慮されるべきと判断した。

解 説

 骨転移2,694例中で再照射527例(20%)に関するシステマティック・レビューでは,再照射は難治性疼痛患者の58%で効果が認められた15)。最適な再照射スケジュールについては,まだデータが少ない。8 Gy/1回照射と20 Gy/5~8回照射で,疼痛緩和割合は28% vs 32%と有意差(850例)が認められていない。再照射は,初回照射の効果が期待できなくなる4週間以降に検討し,部位やリスク臓器などを考慮して慎重に判断する。

 比較的小さな骨転移に対しては,神経麻痺などを回避し長期的な腫瘍制御を目的として体幹部定位照射が行われることもある。適切な標的体積を注意深く設定し,画像誘導放射線療法にて22 Gy以上の線量で治療することにより高い腫瘍制御率が報告されている16)17)。北米3施設の長期経過観察では体幹部定位照射後の椎体圧迫骨折の頻度が14%であり,患者への十分な説明を要する18)

多数の有痛性乳癌骨転移に対して骨指向性放射線医薬品療法を行うことは勧められるか

CQ15-d 乳癌診療ガイドライン1治療編(354-358ページ)
推奨グレード C1 放射線医薬品療法を考慮してもよい。

推奨グレードを決めるにあたって

 疼痛の責任病巣が多数である患者では,外照射では対応しきれない場合も少なくない。実施が容易な骨指向性放射線医薬品療法は,有効な選択肢として考慮されるべきと判断した。

解 説

 ストロンチウム(Sr)—89による骨指向性放射線医薬品療法については,多発性の骨硬化性骨転移に対する疼痛緩和効果が報告されている19)。日本でも多施設共同オープン試験が行われ,疼痛尺度と鎮痛薬使用量を組み合わせた有効率は46%であった20)。その結果を受けて2007年末より保険適応となっている。単独療法では血液毒性は少ないものの,投与後8週で血小板および白血球が最低値となるために,化学療法の継続または実施が予定されている患者には慎重に投与する。

検索式・参考にした二次資料

 「乳癌診療ガイドライン①治療編2013年版」の参考文献に加え,PubMedにて,Bone Neoplasms/radiotherapy,Bone Neoplasms/secondary,Neoplasm Metastasisのキーワードを用いて検索した。また,他のガイドラインや二次資料などから重要と思われる文献を採用した。

参考文献

1) Lutz S, Berk L, Chang E, Chow E, Hahn C, Hoskin P, et al;American Society for Radiation Oncology(ASTRO). Palliative radiotherapy for bone metastases:an ASTRO evidence‒based guideline. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;79(4):965‒76.
→PubMed

2) Wu JS, Wong RK, Lloyd NS, Johnston M, Bezjak A, Whelan T;Supportive Care Guidelines Group of Cancer Care Ontario. Radiotherapy fractionation for the palliation of uncomplicated painful bone metastases‒an evidence‒based practice guideline. BMC Cancer. 2004;4:71.
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3) Blitzer PH. Reanalysis of the RTOG study of the palliation of symptomatic osseous metastasis. Cancer. 1985;55(7):1468‒72.
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4) 8 Gy single fraction radiotherapy for the treatment of metastatic skeletal pain:randomised comparison with a multifraction schedule over 12 months of patient follow‒up. Bone Pain Trial Working Party. Radiother Oncol. 1999;52(2):111‒21.
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9) Dennis K, Makhani L, Zeng L, Lam H, Chow E. Single fraction conventional external beam radiation therapy for bone metastases:a systematic review of randomised controlled trials. Radiother Oncol. 2013;106(1):5‒14.
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