日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

乳癌局所・所属リンパ節再発に対して放射線療法は勧められるか (放射線療法・転移・再発乳癌に対する放射線療法・ID31090)

CQ17 乳癌診療ガイドライン1治療編(365-367ページ)
推奨グレード B 集学的治療の一環として放射線療法も勧められる。

背景・目的

 局所・所属リンパ節再発は,乳房温存療法後と乳房切除術後の場合に分けられ,温存乳房内再発と乳房切除術後の胸壁再発,両者における所属リンパ節再発が含まれる1)。初回治療から10年経過の間の,局所・所属リンパ節再発の頻度は10~20%である。局所・所属リンパ節再発は,全般に予後不良であり,実施可能な治療法を組み合わせた集学的治療が行われる。この病態に対する適切な治療方法を検討したランダム化比較試験はないので,後ろ向き研究を中心に論文検索を行い,二次資料を参考に研究精度が高いと思われる報告を検討した。

解 説

 再発部に対する放射線照射の既往がなければ,放射線療法による救済療法が可能であり,その有害事象は少なく有効である2)~9)温存乳房内再発については,一次治療にて乳房照射されている場合が多く,乳房切除が勧められる外科CQ 5およびCQ 26参照)。再度の乳房温存手術後の高線量率組織内照射を用いた加速乳房部分照射による再照射の報告では,適応を注意深く限定すれば,5年局所制御率93%・5年無病生存率77%であり,有害事象は中等度と報告している10)。しかし,この方法は,臨床試験として行われるべきである11)。一次治療にて乳房照射されていない場合は,乳房温存療法(再度の部分切除+術後乳房照射)が可能である。適切な薬物療法を追加することで,再発後の生存期間が延長する12)

 乳房切除術後の胸壁再発は,多様な病態を呈し,遠隔転移を伴うことが稀でない。乳房切除術により長期間に無病であった後の限局性胸壁再発は,短期間に胸壁に多発する場合や広範囲な炎症性再発に比較して生命予後が長いので,積極的に救済療法を行うことが勧められる2)~9)。American College of Radiology Appropriateness Criteriaでは,論文検索とエキスパートオピニオンに基づいて,救済目的の放射線療法を推奨している3)。限局性胸壁再発に対しては,結節状で全摘出が可能であれば切除を検討し,同部に対して照射歴がなければ,乳房切除術後照射と同様の多門照射法で胸壁と所属リンパ節に対して広範囲に45~50 Gyの放射線療法を行う。再度の局所制御を目指して,腫瘍床を中心に適切な範囲のブースト照射を10~20 Gy行うこともある。病態が多様であることから,救済放射線療法による局所制御率は42~86%,および5年生存率は35~82%と報告されている2)4)~9)11)13)14)。これまでの報告では,救済療法は切除術→放射線療法→薬物療法の順に行われていることが多いが,現在は各治療法の順序について明確な指針が示されていない。切除可能な限局性胸壁再発85例に対して,薬物療法の生存期間への有用性を証明したCALORでは,再発部に対して40~50 Gyの放射線療法を行った12乳房切除術後に短期間に起こった切除不能な複数の胸壁再発や炎症性再発は,同時に遠隔転移を伴うことが稀でなく,最初に適切な薬物療法を行うが,照射歴がなければ放射線療法も選択肢の一つとなる12)15)

 所属リンパ節の単独再発に対する適切な治療法を推奨する科学的根拠は十分でない。腋窩リンパ節単独再発は,摘出が可能であればリンパ節切除術(郭清手術)を行い,同部への放射線照射の既往がなければ切除後の病理診断結果(断端状態など残存の有無)に応じて術後照射も考慮する。鎖骨上リンパ節・胸骨傍リンパ節再発では,乳房切除術後に準じた放射線療法と薬物療法が推奨される12)16)17)

検索式・参考にした二次資料

 「乳癌診療ガイドライン①治療編2013年版」の参考文献に加え,PubMedにて,Breast Neoplasms/radiotherapy,reirradiation,Mastectomy,“Neoplasm Recurrence,Local”,local recurren,regional recurrenのキーワードを用いて検索した。また,他のガイドラインや二次資料などから重要と思われる文献を採用した。

参考文献

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