日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

BRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異をもつ女性に対する乳房MRIスクリーニングは勧められるか (疫学.予防・癌遺伝子診断と予防・ID41440)

CQ31 乳癌診療ガイドライン2 疫学・診断編(103-105ページ)
推奨グレード B BRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異をもつハイリスクグループに対して乳房MRIスクリーニングは行うように勧められる。

背景・目的

 BRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異をもつ女性における70歳時の乳癌発症リスクは49~57%と高率である。したがってBRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異が明らかとなった女性に対して有効なスクリーニング・プログラムを確立することは急務と考えられる。このようなハイリスクグループに対する乳房MRIの有用性について検討した。

解 説

 乳癌や卵巣癌の5~10%は遺伝的要因が関与しているとされており,その遺伝的要因としてBRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異が知られている(二次資料①)。これらの変異遺伝子陽性者は乳癌の生涯発症リスクが高いことが報告されている(二次資料②)。従来,日本人においてこれらの遺伝子変異陽性者は少ないとされていたが,最近の研究では135家系の中で変異陽性が26.7%と欧米と同等であることがわかってきた1)

 欧米ではハイリスクグループにおける乳房MRIスクリーニングに関して多くの研究がなされてきた2)~4)。3,818例(米国,カナダ,イギリス,オランダ,ドイツ,イタリアの52施設)のデータでは,マンモグラフィ(16~40%)および超音波(16~40%)の乳癌検出感度に比較して,MRIの感度は77~100%と圧倒的に高いことが記されている5)。また,BRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異陽性者を対象とした年に1回のマンモグラフィと乳房MRIのスクリーニングを推奨する報告もみられる6)7)。血縁者に乳癌患者がいる高リスク群を対象としたマンモグラフィ,超音波検査,MRIの乳癌の検出率を比較した前向き多施設コホート研究(The EVA trial)8)では,マンモグラフィのみが5.4/1,000,超音波検査のみが6.0/1,000,マンモグラフィと超音波検査の組合せが7.7/1,000であるのに対して,MRIのみで14.9/1,000と圧倒的な感度が報告されている。また,最近のBRCA1遺伝子変異陽性者を対象とした多施設共同研究では94病変の癌のうちMRIでは88%(感度93.6%)を検出したのに対し,マンモグラフィでの検出は48病変(感度51.1%)であり,42病変はMRIでのみ検出されたと報告されている9)

 BRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異陽性者を対象とした乳癌のスクリーニング開始年齢について,現在のところ明らかな根拠はないが,25歳から30歳での開始が推奨されており,さらに乳癌に罹患した最も若い血縁者よりもさらに5歳若い年齢で開始することが望ましいとされている10)11)。したがってBRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異陽性者を対象としたスクリーニングは通常の乳癌検診と異なり若年者が対象となることが多い。

 また,このようなスクリーニング対象者の年齢を考慮すると電離放射線被曝の問題も無視することはできない。BRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異陽性者を対象とした電離放射線を用いた被曝検査歴と乳癌罹患リスクを分析した大規模な後ろ向きコホート研究(GENE—RAD—RISK)12)では30歳から39歳では被爆検査歴と乳癌罹患リスクの間に有意な関係はみられなかったが,全コホートで30歳未満ではあらゆる被曝検査歴が乳癌の罹患リスクを上昇させていた。また,30歳未満のグループのサブコホート解析では用量反応関係も認められた。すなわち,被曝による乳癌罹患リスク上昇を考慮すると電離放射線を利用したマンモグラフィの使用は慎重に検討する必要がある。

 以上より,診断精度・安全性を重要視するとBRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異をもつ女性を対象としたスクリーニング・プログラムとして乳房MRIが最も有効と考えられる。一方で,これらハイリスク群を対象とした乳房MRIスクリーニング・プログラムによる乳がん関連死亡率減少の報告はなく,また日本においてはBRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異をもつ女性に対する乳房MRIは保険未収載である。しかし,日本でのBRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異の陽性率は欧米諸国と同程度であることが推察されており,遺伝子変異陽性者では乳癌発症のリスクが高いことは確実である。また,2012年には日本乳癌検診学会からハイリスクグループに対する乳房MRIスクリーニングに関するガイドライン(二次資料③)が報告されており,BRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異をもつ女性を対象とした乳房MRIスクリーニング・プログラムの策定は急務と考えられる。

検索式

 2013年度版での検索結果に加え,PubMedにて,Breast Neoplasms,Magnetic Resonance Imaging,Genes,BRCA1/BRCA2,Mutation,BRCA carrier,Screening,Surveillanceのキーワードを用いて検索した。検索期間は2012年以降とした。

参考にした二次資料

① National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Genetic/Familial High‒Risk Assessment:Breast and Ovarian. ver1. 2013.

② American College of Obstetricians and Gynecologists;ACOG Committee on Practice Bulletins‒Gynecology;ACOG Committee on Genetics;Society of Gynecologic Oncologists. ACOG Practice Bulletin No. 103:Hereditary breast and ovarian cancer syndrome. Obstet Gynecol. 2009;113(4):957‒66.

③ 日本乳癌検診学会.乳がん発症ハイリスクグループに対する乳房MRIスクリーニングに関するガイドライン.ver1.0.2012.

参考文献

1) Sugano K, Nakamura S, Ando J, Takayama S, Kamata H, Sekiguchi I, et al. Cross‒sectional analysis of germline BRCA1 and BRCA2 mutations in Japanese patients suspected to have hereditary breast/ovarian cancer. Cancer Sci. 2008;99(10):1967‒76.
→PubMed

2) Heijnsdijk EA, Warner E, Gilbert FJ, Tilanus‒Linthorst MM, Evans G, Causer PA, et al. Differences in natural history between breast cancers in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers and effects of MRI screening‒MRISC, MARIBS, and Canadian studies combined. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2012;21(9):1458‒68.
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3) Elmore L, Margenthaler JA. Use of breast MRI surveillance in women at high risk for breast cancer:a single‒institutional experience. Ann Surg Oncol. 2010;17 Suppl 3:263‒7.
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4) Shah P, Rosen M, Stopfer J, Siegfried J, Kaltman R, Mason B, et al. Prospective study of breast MRI in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers:effect of mutation status on cancer incidence. Breast Cancer Res Treat. 2009;118(3):539‒46.
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5) Saslow D, Boetes C, Burke W, Harms S, Leach MO, Lehman CD, et al;American Cancer Society Breast Cancer Advisory Group. American Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin. 2007;57(2):75‒89.
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6) Le‒Petross HT, Whitman GJ, Atchley DP, Yuan Y, Gutierrez‒Barrera A, Hortobagyi GN, et al. Effectiveness of alternating mammography and magnetic resonance imaging for screening women with deleterious BRCA mutations at high risk of breast cancer. Cancer. 2011;117(17):3900‒7.
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7) Lowry KP, Lee JM, Kong CY, McMahon PM, Gilmore ME, Cott Chubiz JE, et al. Annual screening strategies in BRCA1 and BRCA2 gene mutation carriers:a comparative effectiveness analysis. Cancer. 2012;118(8):2021‒30.
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8) Kuhl C, Weigel S, Schrading S, Arand B, Bieling H, König R, et al. Prospective multicenter cohort study to refine management recommendations for women at elevated familial risk of breast cancer:the EVA trial. J Clin Oncol. 2010;28(9):1450‒7.
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9) Obdeijn IM, Winter‒Warnars GA, Mann RM, Hooning MJ, Hunink MG, Tilanus‒Linthorst MM. Should we screen BRCA1 mutation carriers only with MRI? A multicenter study. Breast Cancer Res Treat. 2014;144(3):577‒82.
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10) American College of Radiology. ACR practice guideline for the performance of contrast‒enhanced magnetic resonance imaging(MRI)of the breast. Res. 12‒2013, Amended 2014(Res. 39).

11) Mann RM, Kuhl CK, Kinkel K, Boetes C. Breast MRI:guidelines from the European Society of Breast Imaging. Eur Radiol. 2008;18(7):1307‒18.
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12) Pijpe A, Andrieu N, Easton DF, Kesminiene A, Cardis E, Noguès C, et al;GENEPSO;EMBRACE;HEBON. Exposure to diagnostic radiation and risk of breast cancer among carriers of BRCA1/2 mutations:retrospective cohort study(GENE‒RAD‒RISK). BMJ. 2012;345:e5660.
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