日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

肥満は乳癌患者の予後に影響を及ぼすか (疫学.予防・予後との関連・ID41500)

CQ36 乳癌診療ガイドライン2 疫学・診断編(123-125ページ)
エビデンスグレード Convincing(確実) 乳癌診断時に肥満である患者の乳癌再発リスクおよび死亡リスクが高いことは確実である。しかし,サブタイプや施行された薬物療法によっては肥満は予後因子にならない可能性がある。
Probable(ほぼ確実) 乳癌診断時より肥満度が上昇した患者において乳癌死亡リスクが増加することはほぼ確実である。

背景・目的

 疫学・予防CQ 9で結論付けられているように,閉経後女性では肥満が乳癌発症リスクを増加させることは確実である。乳癌診断時あるいは診断後の肥満が乳癌患者の予後に影響を与えるかもしれないという仮説が成り立つが,この仮説を検証することは乳癌患者の日常生活を指導するうえで極めて重要と考えられる。本項では肥満と乳癌患者の予後の間に関連があるか否かを,乳癌診断時の肥満と乳癌診断後の肥満に分けて検討した。

解 説

(1)乳癌診断時における肥満

 乳癌診断時における肥満と乳癌再発・死亡リスクの関連については極めて多数の大規模コホート研究が存在し,3件1)~3)のメタアナリシスがある。そのなかで肥満の定義はおおむねBMIが30以上とされている。1件では肥満乳癌患者の5年乳癌再発リスクは1.78(95%CI:1.50—2.11),乳癌死亡リスクは1.36(95%CI:1.19—1.55)とされており1),他の1件では肥満乳癌患者の全死亡リスクは1.56(95%CI:1.22—2.00)であった2)。2010年における最新のメタアナリシス3では肥満乳癌患者の乳癌死亡リスクは1.33(95% CI:1.19—1.50)であった。乳癌全体でみれば乳癌診断時に肥満である患者の乳癌再発リスクや死亡リスクが高いことは確実(Convincing)と判断することができる。

 しかしながら,今回の検索では乳癌サブタイプ別における肥満と予後に関する報告や,特定の薬物療法を受けた患者における肥満と予後に関する報告が多数なされていた。肥満とサブタイプの観点では,ER陽性例では肥満は再発・死亡リスクを増加させるとする報告4)5)の一方で,短期予後は関連なしとする報告もあった6)。また,トリプルネガティブ乳癌では肥満と予後の関連はないとする報告が2件あった7)8)。一方でHER2陽性乳癌では肥満は再発リスクを上昇させるとする報告が1件あった9)。肥満と薬物療法の観点では,ランダム化比較試験の探索的研究から肥満乳癌患者においては,術後内分泌療法としてのアナストロゾールの再発抑制効果が非肥満患者に比較して劣る10)11)という報告が2件,一方でレトロゾールとタモキシフェン投与患者では肥満は予後と関連なしとする報告が1件あった12)。アナストロゾール3年追加の効能を調査する試験では肥満患者で追加のベネフィットはないとされた(非肥満患者では3年の追加で肥満患者と比較して再発リスクと死亡リスクは約半分で遠隔転移のリスクは約5分の1)13)。化学療法に関しては大規模な症例対照研究で術前化学療法例における病理学的完全奏効率が肥満患者では有意に劣り生存率も低いことが示されている14)が,一方で2件の術後化学療法に関する臨床試験を統合した探索的研究で肥満は予後に関連なしとされていた15)

 いまだ各々の報告が少なく,結果が一致しない部分もあるが,サブタイプ別や薬物療法別に検討した場合,肥満は予後因子にならない可能性がある。非常に重要な今後の研究課題と考えられ,さらなる検証が必要である。

(2)乳癌診断後の肥満

 乳癌診断後(初期治療中を含む)の体重増加あるいは肥満が乳癌再発リスク,乳癌死亡リスクに与える影響を調査した報告は少ない。2014年12月の論文検索の時点で本項に合致した内容の論文のメタアナリシスは存在しないため,各々,論文をすべて網羅する形で検証した。乳癌診断後の肥満と乳癌再発リスクの間に関連があるとした論文は3件16)~18)あり,うち2件は5,000人を超える乳癌患者の大規模コホート研究であり,1つの研究では乳癌診断後1年でBMIが2.0以上増加すると乳癌死亡リスクが1.64(95%CI:1.07—2.51)に増加することが示されている16)。また,もう一方の研究では体重が5 kg以上増加すると乳癌死亡リスクが増加するとされていた18)。他の1件は大規模ランダム化比較臨床試験の探索的研究で,薬物療法を受けた閉経前患者群においては体重増加中央値(5.9 kg)以上の群で1.6倍の乳癌死亡リスクであった17)。一方で関連がないとする前向きコホート研究も1件19)あるが,調査対象となった5,656人の中で1,692人のみに限定した調査であり,体重測定の時期もまちまちでデータの信頼性は高くない。また,化学療法後の体重増加群と非増加群で予後に差はなかったとする報告20)もあるが,小規模の後ろ向き解析であり,これもデータの信頼性は高くない。以上より,研究論文自体が少なく同一の結果が得られたわけではないが,信頼性の高い論文は乳癌診断後の肥満と乳癌死亡リスクとの関連を認めているため,乳癌診断後の肥満は乳癌死亡リスクを増加させるのはほぼ確実(Probable)と判断した。日常診療において乳癌患者には肥満を避けるよう指導することが望まれる。

検索式

 2013年版と同様にPubMedで,breast neoplasms,neoplasm recurrence,local recurrence,obesity,body mass index,risk,antineoplastic agents,hormonalのキーワードを用いて2012年10月以降の論文を2014年12月に検索した。70件が該当し,論文タイトルと抄録から10件を選択し原論文査読によりこれら10件を参考文献に追加した。

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