日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

CT、MRIは乳癌の広がりを診断するのに勧められるか (検診.画像診断・画像診断―CT・MRI・ID51760)

CQ7 乳癌診療ガイドライン2 疫学・診断編(201-204ページ)
推奨グレード B MRIは乳癌の広がり診断において勧められる。
C1 CTは乳癌の広がり診断においてMRIを行うことができない場合には,従来のマンモグラフィ,超音波所見と比較し有効な場合がある。

背景・目的

 広範な乳管内成分(extensive intraductal component;EIC)および多発病変の存在は乳房温存療法における局所再発のリスク因子として知られている1)2)。局所再発を防ぐ意味において切除断端を陰性にすることは極めて重要である。乳房MRIはMRI用造影剤(ガドリニウム;Gd)が市販された1980年代後半から欧米で普及してきた。乳房MRIは他の画像検査よりも感度が優れており,術前の乳癌広がり診断に有用と期待されている。

 一方,CTはMultidetector—row CT(MDCT,マルチスライスCT)が普及し,簡単に高精細画像が得られ,多断面再構成画像(MPR)による任意の方向からの観察が可能となってきた。また,CTでは手術体位と同じ体位での撮影が可能であり,画像上の広がりが捉えやすいとの利点もある。わが国ではCTを用いた乳房温存手術の術前評価が行われていた経緯があり,高精細画CT画像による乳管内進展巣を含めた広がり診断の質の向上の可能性が示唆されている。

解 説

 乳癌の広がりには,浸潤癌から乳管内癌が線状/索状に連続するタイプ,区域内に広範な乳管内癌と浸潤巣が混在するタイプ,そして他区域に多発癌を認めるタイプ(multicentric)などが存在することがMDCTにて報告されている3)。しかし区域内に複数病変が存在するタイプでは,管内癌が広範に進展する乳癌と多発乳癌(multifocality)とを明確に区別していない論文が多い。そのため,広がり診断と多発乳癌(multifocalityとmulticentricity)の検出(画像診断CQ 8参照)を完全に分けて記載することは困難である。

 広がり診断の評価方法として,浸潤癌周囲の乳管内癌(日本では乳管内進展と呼ぶ)の距離を計測した報告も散見される。しかし,広がり診断といった場合は,主病巣の広がりと同側乳房内多発病変の有無を併せて評価すべきであり,最終的にはこれらの診断が術式にどれだけ影響を及ぼしたかが重要な指標となる。

 マンモグラフィおよび超音波検査と比較して,乳房MRIの広がり診断精度が高いことは多くの論文で報告されている4)~6)。乳房切除術症例での病理学的腫瘍の計測との比較において,マンモグラフィおよび超音波はそれぞれ14%と18%の過小評価であったが,MRIでは有意な誤差は指摘できなかった4)。温存手術症例も含めた病理との詳細な比較において,マンモグラフィ,超音波,MRIの相関係数はそれぞれ0.63,0.55,0.78と報告されている5)。また,MRIとマンモグラフィとの比較において,乳癌の広がり(98% vs 55%)およびEICの広がり(88% vs 50%)ともにMRIが優れていたと報告されている6)。さらに,MRIを術前に施行することで術式が適切に変更された割合は19~28%と報告されている7)~9)しかし近年では,MRIを用いた群(816例)と用いない群(807例)とで再手術率(19% vs 19%)には有意差が認められなかったという報告がある10。一方,再手術率は施設間差が大きいこと11も指摘されており,腹臥位撮像のMRIの情報を正確に温存手術に反映できていない可能性も指摘されている。その後,再手術をエンドポイントにした場合の術前MRIの有用性を支持する論文1213や術前MRIを施行することで手術時の断端陽性率を低下させる可能性を示唆する報告があるが12,一方で支持しない論文14が報告されており今後のさらなるデータ集積が注目される。

 現時点では,乳房MRIを乳房温存手術症例の術前ルーチン検査として行うべきであるという明らかな根拠はない。また,断端陽性率を含め再手術率をエンドポイントにした場合の術前MRIの有用性は世界で議論されている。しかし,乳癌の広がりを診断する精度においては,MRIは他の画像検査よりも高いことは明らかである。

 一方,乳房のCT検査に関しては,造影シングルヘリカルCTを使った乳管内進展巣の存在診断に関する感度・特異度はそれぞれ82~88%,75~89%15)~20),乳管内進展巣と多発腫瘍の存在診断に関する感度・特異度は76~91%,89~91%で,その病理学的広がりとCT上の広がりは高い相関を示すことが報告されている18)19)。また,造影MDCTにおける非浸潤性乳管癌を含めた乳管内進展巣の存在診断に関する感度は71.8~88.2%,特異度は67.8~85.7%,正診率は72.2~97.3%3)21)~23)であり,MDCTを用いて乳管内進展巣を評価した群と従来の触診,マンモグラフィおよび超音波検査のみで評価した群を比較すると,MDCTは切除断端陽性率を低下させ,乳房温存率を上昇させることが報告されている21)22)。さらに,乳管内進展巣に対する診断能を比較した前向き試験でも,MDCTの正診率71%は,超音波56%,マンモグラフィ52%より優れていると報告されている24)

 近年,わが国から造影CTを用いた前向き多施設試験が報告された25)。術前にCTを施行することで術式が適切に変更された割合は13%(39/297)であった。しかしながら,MRIは撮像法と読影法の標準化が進められているがCTは撮影法を含め標準化はなされていない。さらに,CTとMRIを比較するとMDCTはMRIとほぼ同等の特異度を示すが感度は有意に低く26),正診率も低下する24)と報告されており,乳癌の術前広がり診断においてはMRIが第一選択として推奨される。ただし,閉所恐怖症,体内金属,造影剤に対する副作用などによりMRIを行うことができない症例においては,MDCTは乳癌の術前広がり診断において有用な可能性がある。なお,CTは被曝を伴う検査であることから,どのような患者に有用なのかを慎重に検討する必要がある。

検索式・参考にした二次資料

 2013年版での検索結果に加え,PubMedにて,MRIに関しては,breast,MRI,MRM,extent,extensionのキーワードを用いて検索した。検索期間は2007年以降とした。CTに関しては,PubMedにて,breast cancer,CT,MDCT,extentのキーワードを用いて検索した。検索期間は2007年以降とした。

参考文献

1) Voogd AC, Peterse JL, Crommelin MA, Rutgers EJ, Botke G, Elkhuizen PH, et al. Histological determinants for different types of local recurrence after breast-conserving therapy of invasive breast cancer. Dutch Study Group on local Recurrence after Breast Conservation(BORST). Eur J Cancer. 1999;35(13):1828—37.
→PubMed

2) Park CC, Mitsumori M, Nixon A, Recht A, Connolly J, Gelman R, et al. Outcome at 8 years after breast-conserving surgery and radiation therapy for invasive breast cancer:influence of margin status and systemic therapy on local recurrence. J Clin Oncol. 2000;18(8):1668-75.
→PubMed

3) Tozaki M, Kawakami M, Suzuki M, Uchida K, Yamashita A, Fukuda K. Diagnosis of Tis/T1 breast cancer extent by multislice helical CT:a novel classification of tumor distribution. Radiat Med. 2003;21(5):187-92.
→PubMed

4) Boetes C, Mus RD, Holland R, Barentsz JO, Strijk SP, Wobbes T, et al. Breast tumors:comparative accuracy of MR imaging relative to mammography and US for demonstrating extent. Radiology. 1995;197(3):743-7.
→PubMed

5) Amano G, Ohuchi N, Ishibashi T, Ishida T, Amari M, Satomi S. Correlation of three-dimensional magnetic resonance imaging with precise histopathological map concerning carcinoma extension in the breast. Breast Cancer Res Treat. 2000;60(1):43-55.
→PubMed

6) Esserman L, Hylton N, Yassa L, Barclay J, Frankel S, Sickles E. Utility of magnetic resonance imaging in the management of breast cancer:evidence for improved preoperative staging. J Clin Oncol. 1999;17(1):110-9.
→PubMed

7) Braun M, Pölcher M, Schrading S, Zivanovic O, Kowalski T, Flucke U, et al. Influence of preoperative MRI on the surgical management of patients with operable breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2008;111(1):179-87.
→PubMed

8) Pediconi F, Catalano C, Padula S, Roselli A, Moriconi E, Dominelli V, et al. Contrast-enhanced magnetic resonance mammography:does it affect surgical decision-making in patients with breast cancer? Breast Cancer Res Treat. 2007;106(1):65-74.
→PubMed

9) Mann RM, Hoogeveen YL, Blickman JG, Boetes C. MRI compared to conventional diagnostic work-up in the detection and evaluation of invasive lobular carcinoma of the breast:a review of existing literature. Breast Cancer Res Treat. 2008;107(1):1-14.
→PubMed

10) Turnbull L, Brown S, Harvey I, Olivier C, Drew P, Napp V, et al. Comparative effectiveness of MRI in breast cancer(COMICE)trial:a randomized controlled trial. Lancet. 2010;375(9714):563-71.
→PubMed

11) Jeevan R, Cromwell DA, Trivella M, Lawrence G, Kearins O, Pereira J, et al. Reoperation rates after breast conserving surgery for breast cancer among women in England:retrospective study of hospital episode statistics. BMJ. 2012;345:e4505.
→PubMed

12) Obdeijn IM, Tilanus-Linthorst MM, Spronk S, van Deurzen CH, de Monye C, Hunink MG, et al. Preoperative breast MRI can reduce the rate of tumor-positive resection margins and reoperations in patients undergoing breast-conserving surgery. AJR Am J Roentgenol. 2013;200(2):304-10.
→PubMed

13) Sung JS, Li J, Da Costa G, Patil S, Van Zee KJ, Dershaw DD, et al. Preoperative breast MRI for early-stage breast cancer:effect on surgical and long-term outcomes. AJR Am J Roentgenol. 2014;202(6):1376-82.
→PubMed

14) Wang SY, Kuntz KM, Tuttle TM, Jacobs DR Jr, Kane RL, Virnig BA. The association of preoperative breast magnetic resonance imaging and multiple breast surgeries among older women with early stage breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2013;138(1):137-47.
→PubMed

15) Hiramatsu H, Enomoto K, Ikeda T, Mukai M, Furuta T, Hattori H, et al. Three-dimensional helical CT for treatment planning of breast cancer. Radiat Med. 1999;17(1):35-40.
→PubMed

16) 尾崎 裕.ヘリカルCTによる乳癌の局所進展診断能の検討.日本医放会誌.2001;61(5);222-30.

17) 金丸 仁,横山日出太郎,白川元昭,橋本治光,吉野吾朗.造影ヘリカルCTによる乳癌の乳管内進展範囲の診断.乳癌の臨床.2001;16(2);123-31.

18) Akashi-Tanaka S, Fukutomi T, Miyakawa K, Uchiyama N, Tsuda H. Diagnostic value of contrast-enhanced computed tomography for diagnosing the intraductal component of breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 1998;49(1):79-86.
→PubMed

19) Uematsu T, Sano M, Homma K, Shiina M, Kobayashi S. Three-dimensional helical CT of the breast:accuracy for measuring extent of breast cancer candidates for breast conserving surgery. Breast Cancer Res Treat. 2001;65(3):249-57.
→PubMed

20) Nishino M, Hayakawa K, Yamamoto A, Nakamura Y, Morimoto T, Mukaihara S, et al. Multiple enhancing lesions detected on dynamic helical computed tomography-mammography. J Comput Assist Tomogr. 2003;27(5):771-8.
→PubMed

21) Doihara H, Fujita T, Takabatake D, Takahashi H, Ogasawara Y, Shimizu N. Clinical significance of multidetector-row computed tomography in breast surgery. Breast J. 2006;12(5 Suppl 2):S204-9.
→PubMed

22) Takase K, Furuta A, Harada N, Takahashi T, Igarashi K, Chiba Y, et al. Assessing the extent of breast cancer using multidetector row helical computed tomography. J Comput Assist Tomogr. 2006;30(3):479-85.
→PubMed

23) Fujita T, Doihara H, Takabatake D, Takahashi H, Yoshitomi S, Ishibe Y, et al. Multidetector row computed tomography for diagnosing intraductal extension of breast carcinoma. J Surg Oncol. 2005;91(1):10-6.
→PubMed

24) Uematsu T, Yuen S, Kasami M, Uchida Y. Comparison of magnetic resonance imaging, multidetector row computed tomography, ultrasonography, and mammography for tumor extension of breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2008;112(3):461-74.
→PubMed

25) Akashi-Tanaka S, Sato N, Ohsumi S, Kimijima I, Inaji H, Teramoto S, et al. Evaluation of the usefulness of breast CT imaging in delineating tumor extent and guiding surgical management:a prospective multi-institutional study. Ann Surg. 2012;256(1):157-62.
→PubMed

26) Shimauchi A, Yamada T, Sato A, Takase K, Usami S, Ishida T, et al. Comparison of MDCT and MRI for evaluating the intraductal component of breast cancer. AJR Am J Roentgenol. 2006;187(2):322-9.
→PubMed

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