日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

術前化学療法の効果判定において画像診断は視触診に比較して有用か (検診.画像診断・画像診断―術前化学療法・ID51800)

CQ11 乳癌診療ガイドライン2 疫学・診断編(212-214ページ)
推奨グレード B 術前化学療法の効果判定において,視触診に比較して画像診断による評価が勧められる。ただし,どのモダリティを選択しどのように評価を行うのが適正かという結論はまだ出ていない。

背景・目的

 近年,術前化学療法にて病理学的完全奏効(pCR)が得られた症例は進行乳癌でも予後良好となることや,温存手術の適応のない局所進行乳癌症例でも術前化学療法で良好な腫瘍縮小効果を認めた場合には乳房温存手術が可能となることから,術前化学療法が初期治療として選択されるようになってきた。根治手術可能症例において,術前化学療法を実施するにはprogressive disease(PD)例の早期検出を含め治療効果のモニタリングが極めて重要であり,現在のところ探索的に視触診の他,超音波検査,マンモグラフィ,MRI,CTなどが用いられている。そこで現在,術前化学療法に用いられている各画像診断モダリティにどのような特徴があり,成績が得られているのか検討する。

解 説

 化学療法の効果判定において実臨床ではRECIST1)に基づいた評価がなされることが多い。ところが術前化学療法後の腫瘍径の評価においては,腫瘍の縮小パターンがさまざまであることや,線維化,壊死などが加わることが正確な測定を困難にし,RECISTを含め従来の手法による評価のみでは十分とはいえない2)。しかし,近年,造影CTやMRIによる術前化学療法後の評価が,触診,マンモグラフィ,超音波と比較して正確であると報告されており,化学療法後に計測された腫瘍径と病理組織学的腫瘍径との相関は触診での相関係数が0.60なのに対しMRIでは0.89であるとする報告,MRI,超音波,触診の相関係数がそれぞれ0.75,0.61,0.43とする報告などがあり,特に触診と比較しての有用性が示されている3)~6)

 MRI撮像法の中でもダイナミックMRIは,腫瘍の大きさ,広がりの変化のみではなく,造影剤の動態を評価することで腫瘍の血流,血管新生の程度の変化を知ることが可能であり,化学療法の奏効する患者群と奏効しない患者群とを早期に区別する手法として有用であるとされる7)8)。さらに3D撮像における遺残腫瘍の体積の評価は,腫瘍の1方向での最大径の測定と比較して病理組織学的な遺残腫瘍,無再発生存率に相関するという報告もある9)。しかしながら化学療法により引き起こされた壊死や炎症などへの造影効果が,病変の広がりの過大評価の原因となることや,造影効果が減少した非浸潤性乳管癌は逆に過小評価されてしまうという結果も出ており10)11),造影MRIを用いても病変の化学療法終了後の完全奏効(CR)の判定にはまだ十分ではなく,針生検が必要であろうとされている12)13)

 一方,腫瘍径の変化や広がりといった形態的な診断とは別に,腫瘍細胞の機能や代謝の変化を画像で捉え,化学療法の有効性や効果を判定しようという試みがある。化学療法への反応性の指標となる腫瘍の血流や腫瘍細胞の代謝を,PETを用いて検討した報告では,血流に対するグルコース代謝の率が低いことがCRの良い指標となるとしている14)。また,腫瘍細胞のグルコース代謝の変化は腫瘍の大きさの変化に先行して起こることから,FDG—PETを用いたグルコース代謝の計測により化学療法の有効性をより早期に判定することが可能であるとする報告もある15)

 また,術前化学療法の早期効果判定には,画像診断を実施するタイミングの問題がある。治療する側としては少しでも早い時期にPD群を層別化し,治療方針の変更を考慮したいところであるが,治療早期であればその変化は小さく,小さな変化であればあるほど,その判断が難しくなる。Looら16)は,術前化学療法中6~8週目に造影MRIでの最大腫瘍径や形態の変化をサブタイプごとに解析することで,腫瘍遺残率が予測できたと前向き臨床研究で報告している。また,Minckwitzら17)は6週目に超音波検査で腫瘍最大径を評価することにより,非反応例を選択し,より侵襲の少ないレジメンに変更する試験を行い,超音波での術前化学療法中の治療効果予測が可能であるとしている。また,Tozakiらは術前化学療法2コース後にMRスペクトロスコピーによるコリンの変化を評価することで治療効果を高い正確性をもって推測することが可能だと報告している18)このように画像診断は術前化学療法効果を早期に予測するツールとなりつつあり,明らかに視触診に比較しての有用性は高い17

 近年の画像診断の発展に伴い,化学療法の効果判定にはさまざまなモダリティが使用されている。また,腫瘍サイズの変化や造影パターンの解析にCAD(computer aided detection)を用いた報告19)20)や,拡散強調画像(DWI)を用いた研究も進んでいる。しかしながら,現時点ではどのモダリティを選択し,どのように評価を行うのが適正かという結論は出せない。そのため,化学療法の前後で用いる計測モダリティを同一にすべきである。今後,各画像モダリティの有用性および評価方法やタイミングなどが研究され,明らかになっていくと考える。

検索式・参考にした二次資料

 2013年版での検索結果に加え,PubMedにて,breast cancer,preoperative chemotherapy,neoadjuvant chemotherapy,CT,MRI,MMG,US,PETのキーワードを用いて検索した。検索期間は2012年以降とした。

参考文献

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