日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

針生検は乳房疾患の良悪性の判定方法として勧められるか (病理診断・針生検・ID61870)

CQ2 乳癌診療ガイドライン2 疫学・診断編(233-235ページ)
推奨グレード B 針生検は乳房疾患の良悪性の判定方法として勧められる。

推奨グレードを決めるにあたって

 針生検は組織標本を直接採取するために,良悪性診断のみならず組織型診断も下すことが可能である。侵襲性の高い外科的生検の代替として針生検で浸潤癌の診断がなされれば,手術,薬物療法を含めた治療方法の選択に貢献できる。針生検は穿刺吸引細胞診(fine needle aspiration cytology;FNA)より侵襲の大きい検査であるが,FNAで細胞が採取しづらい,あるいは,判定困難となる可能性が高い場合,第一選択になり得る。

背景・目的

 マンモグラフィでの異常や触知腫瘤を認める場合,生検は必須の診断手法となり得る。最近ではマンモグラフィで発見された非触知病変に対し,ガイドワイヤ挿入を含めた外科的生検に代わって針生検(広義,needle biopsy)が第一選択とされるようになってきた。針生検はマンモグラフィや超音波ガイド下で施行されることが多い。FNAに比して使用する針が太く(FNA 21G前後に対して針生検は8~16G),組織標本が直接採取されるために,良悪性診断のみならず,組織型診断も下すことができる。針生検を行う大きな目的の一つは,侵襲性の高い外科的生検を減らすことである。針生検で浸潤癌の診断がなされれば,手術,薬物療法を含めた治療方法の選択に貢献できる。針生検(特に狭義の針生検)とFNA,外科的生検を比較し,針生検が乳房疾患の良悪性の判定方法として役立つかを検討した。

解 説

 針生検には,通常14G以下,バネ式で行われる狭義の針生検(core needle biopsy;CNB)と,主に11G(8G,14Gもある)を用いた太針による吸引式乳房組織生検(vacuum—assisted breast biopsy;VAB,マンモトームTM,バコラTMなど)がある(病理診断:総論1,CQ 3参照)。

 CNBとFNAとの比較では,診断に不適な標本が採取される率には差がないとする報告もあるが1),CNBのほうが不適標本の率が低い傾向にある2)。特に非触知病変のみに限るとCNBの診断不適率は有意に低い3)。癌に対する診断感度に関しては,CNB 86~96%およびFNA 65~98%である1)2)4)~6)。触診所見別では,CNBのほうが,触知例では低い感度を示す報告も存在する4)が,非触知例では感度が高い3)。一方,特異度ではCNB(89~99%)がFNA(34~100%)に比してやや勝っており1)2)5)6),この理由は,直接,組織像を観察できるためと考えられる。診断に適正な標本が採取されていても,FNAではCNBに比して良悪性の判定困難例の率が高く,特に非触知乳癌例で多い7)。CNBに関しては,引き続き施行された外科的生検との病理組織診断の一致率は,7種類の文献の平均では94%であり8),また多施設間の良悪性判定の一致率も96%で9),その精度は高い。

 マンモグラフィ発見乳癌に対して,ステレオガイド下に針生検を施行後に局所切除を施行した症例と針生検なしに局所切除を施行した場合とを比較すると,断端陽性率には差がなかったが,組織採取量は針生検施行例で有意に少なかった10)。すなわち,術前に針生検を施行することにより小さな切除範囲による適切な治療を行うことができる。また,悪性を疑う石灰化病変を摘出する前に針生検を行うことによって,切除断端の陽性率を軽減することができることも指摘されている4)。ただし,癌が針生検ですべて摘出されてしまい,手術標本中には認められないこともある。

 十分組織を採取するという点では,採取標本数・量を増やせば診断能は増す6)。バネ式のCNBに比して,吸引法を併用したVABでは,専用機器を必要とはするが,1回の穿刺で何回も組織採取が可能で,採取量も多い10)。また,14~16Gを用いたCNBで非浸潤癌と診断された場合,手術標本内に最高で48%までに浸潤癌が発見されるが11),VABではその率は有意に低く,VABはCNBに比して組織型に関する信頼性が高い(病理診断CQ 3参照)。

 針生検における欠点の一つは,針の侵入路に癌細胞が播種する危険性である。癌症例のうち,最大で65%程度にまで癌細胞の迷入が存在する可能性が指摘されているが12)13),手術までの時間経過とともにその率が減少することから,迷入癌細胞の多くは死滅する可能性がある13)。より慎重を期するためには,手術時に針の通過した経路を切除範囲に含めるか,乳房温存療法では温存乳房に対する放射線照射が施行される。また,針生検により播種した癌細胞がリンパ節に転移する可能性も指摘されている。免疫組織化学的方法のみで確認し得るセンチネルリンパ節の微小転移陽性率は,術前処置なしが1.2%,FNAが3.0%,針生検が3.8%,外科的生検が4.6%と侵襲性の度合いに相関するが14),局所再発率の増加は報告されていない12)

 針生検はFNAより侵襲の大きい検査であるが,FNAで細胞が採取しづらい,あるいは,判定困難となる可能性が高い場合,第一選択になり得る。VABは,実施できる施設は限られていること,実施施設においても時間的制約から著しい実施症例増加は期待できないことから,まずCNBを行い,その診断が画像所見と合致しない結果であった場合,再生検としてVABを選択することもあり得る15)

検索式・参考にした二次資料

 2013年版での検索結果に加え,PubMedにて,breast,CNB,core needle,biopsy,breast diagnosis,breast pathology,Breast Neoplasms,“Biopsy,Needle”,Neoplasm Stagingのキーワードを用いて検索した。検索期間は2012年以降とした。

参考文献

1) Westenend PJ, Sever AR, Beekman—De Volder HJ, Liem SJ. A comparison of aspiration cytology and core needle biopsy in the evaluation of breast lesions. Cancer. 2001;93(2):146—50.
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2) Hatada T, Ishii H, Ichii S, Okada K, Fujiwara Y, Yamamura T. Diagnostic value of ultrasound—guided fine—needle aspiration biopsy, core—needle biopsy, and evaluation of combined use in the diagnosis of breast lesions. J Am Coll Surg. 2000;190(3):299—303.
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3) Ibrahim AE, Bateman AC, Theaker JM, Low JL, Addis B, Tidbury P, et al. The role and histological classification of needle core biopsy in comparison with fine needle aspiration cytology in the preoperative assessment of impalpable breast lesions. J Clin Pathol. 2001;54(2):121—5.
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4) Ballo MS, Sneige N. Can core needle biopsy replace fine—needle aspiration cytology in the diagnosis of palpable breast carcinoma. A comparative study of 124 women. Cancer. 1996;78(4):773—7.
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5) Giard RW, Hermans J. The value of aspiration cytologic examination of the breast. A statistical review of the medical literature. Cancer. 1992;69(8):2104—10.
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11) Suh YJ, Kim MJ, Kim EK, Moon HJ, Kwak JY, Koo HR, et al. Comparison of the underestimation rate in cases with ductal carcinoma in situ at ultrasound—guided core biopsy:14—gauge automated core—needle biopsy vs 8—or 11—gauge vacuum—assisted biopsy. Br J Radiol. 2012;85(1016):e349—56.
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15) Li JL, Wang ZL, Su L, Liu XJ, Tang J. Breast lesions with ultrasound imaging—histologic discordance at 16—gauge core needle biopsy:can re—biopsy with 10—gauge vacuum—assisted system get definitive diagnosis? Breast. 2010;19(6):446—9.
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