日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

石灰化を伴う非触知乳癌の確定診断にステレオガイド下吸引式乳房組織生検は勧められるか (病理診断・吸引式乳房組織生検・ID61880)

CQ3 乳癌診療ガイドライン2 疫学・診断編(236-238ページ)
推奨グレード B 石灰化を伴う非触知乳癌が疑われる病変に対し,他の画像検査で検出困難な場合には,ステレオガイド下吸引式乳房組織生検が勧められる。

推奨グレードを決めるにあたって

 ステレオガイド下吸引式乳房組織生検(stereotactic vacuum—assisted breast biopsy;ST—VAB)は,他の画像検査では検出困難な非触知石灰化病変や構築の乱れを対象とすることが可能な,確立された検査手技である。外科的生検に比較すると低侵襲かつ迅速に実施できる利点がある。

背景・目的

 マンモグラフィ検診の普及により非触知石灰化病変のみで要精査になる症例が増加している。超音波検査で病変の検出が困難な場合,以前は外科的生検が行われていたが,近年,ST—VABが施行されるようになった。その有用性および問題点について検討する。

解 説

 ST—VABは,マンモグラフィで良悪性の鑑別が困難か,悪性が疑われるが,超音波検査では検出困難な非触知石灰化病変や構築の乱れに対して適応になる。穿刺針は14G,11G,8Gがあり,採取される組織量はそれぞれ約35 mg,100 mg,300 mgである1)2)。ST—VABは1度の穿刺で360度,複数の切片を採取することができ,外科的生検に比較すると低侵襲に迅速に行うことができるので,乳腺の非触知病変においては,外科的生検を施行する前にST—VABを試みることが勧められる。

 標本撮影により,その場で標的とした石灰化が採取できたかを確認でき,偽陰性を少なくできる。ただし,乳房が薄い,石灰化が淡い,石灰化の位置が乳房の端などの場合,標的とした石灰化が採取できないため適応外になることがある。病変が採取できない割合は0~5%であり,その原因としては,ターゲットの石灰化の範囲が小さい,穿刺針の位置のずれ,十分な組織量が採取できないなどがある。特に石灰化が淡い場合はX線に写らず,石灰化非採取になりやすいので注意を要する3)4)。また,マーキングの留置クリップの位置がずれることがあり,乳房が薄いときに多いとの報告もある5)

 ST—VABが施行された症例における悪性の割合は13.7~31%で1)2)6)7),そのうちの73~83%が非浸潤性乳管癌(DCIS)である2)6)7)。ST—VABの精度は,感度99%以上8)9),陽性(悪性)適中度98%10),陰性(良性)適中度99.1~99.95%7)11),特異度100%10)11)と報告されており,良好である。針生検で病理組織学的に良性あるいは鑑別困難と診断された症例に対する追跡調査の報告では,ステレオガイド下14G針生検における偽陰性率は0.3~9.0%12)13)で,11G ST—VABにおける偽陰性率は0~10.8%2)12)である。

 画像診断において良性と判断され,VAB標本でも良性と病理診断された場合は,良性とみなされ,外科的生検を追加すべきではない。一方,画像診断とVAB標本での病理診断とが乖離する場合やVAB標本で鑑別困難と診断された場合には,VAB標本での病理診断と手術標本での最終診断とが一致しないことがあるので,注意が必要である。VAB標本で異型乳管過形成(atypical ductal hyperplasia;ADH)と診断された症例の21~26.7%1)7)~9)13)14)が再生検または手術標本で,DCISまたは浸潤癌と診断される。Flat epithelial atypia(FEA)と診断された場合は,11~21%が再生検または手術標本で,DCISまたは浸潤癌と診断される15)。したがって,VAB標本でADHやFEAと診断された場合には,画像診断と併せて判断し,経過観察,再度のVAB生検,外科的生検のいずれかを選択する(☞病理診断:総論1参照)。ST—VAB標本にてDCISと診断された症例の10~23%6)7)9)13)14)16)の切除標本に浸潤癌が存在する。VAB標本で非浸潤性小葉癌(LCIS)と診断された場合,約2割が浸潤癌またはDCISを合併している6)

 石灰化を完全に取り切った場合でも,7割には病変が遺残しており,診断が悪性だった場合には外科的切除は必須である6)。穿刺針の経路に当たる乳腺実質や皮膚に組織播種がみられたとの報告もある17)。しかし,ST—VABで確定診断された乳癌症例において,穿刺部位,穿刺経路を含めた切除をすべきか否かについては議論のあるところである(病理診断:総論1CQ 2参照)。

検索式・参考にした二次資料

 2013年版での検索結果に加え,PubMedにて,breast,vacuum assisted biopsy,mammotome,stereotacticのキーワードを用いて検索した。検索期間は2012年以降とした。

参考文献

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2) Venkataraman S, Dialani V, Gilmore HL, Mehta TS. Stereotactic core biopsy:Comparison of 11 gauge with 8 gauge vacuum assisted breast biopsy. Eur J Radiol. 2012;81(10):2613—9.
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3) Jackman RJ, Marzoni FA Jr. Needle—localized breast biopsy:why do we fail? Radiology. 1997;204(3):677‒84.
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