日本乳癌学会のWeb版「乳癌診療ガイドライン」

乳房温存手術において、病理組織学的断端検索は勧められるか (病理診断・断端検索・ID61980)

CQ13 乳癌診療ガイドライン2 疫学・診断編(269-271ページ)
推奨グレード A 乳房温存療法後の局所再発を予測するために,乳房温存手術の病理組織学的断端検索は強く勧められる。

推奨グレードを決めるにあたって

 乳房温存手術の病理組織学的断端検索は,局所再発の予測に有用で,その後の治療方針決定に必須である。

背景・目的

 非浸潤性乳管癌,StageⅠ,Ⅱの浸潤性乳癌において,乳房温存療法は乳房切除術と同等の生存率が得られる。しかし,局所再発は,予後不良因子の一つであり,できる限り局所再発を起こさないよう,適応や治療方法を十分吟味すべきである(乳癌診療ガイドライン①治療編2015年版,外科療法CQ 12放射線療法CQ 16参照)。乳房温存療法後,局所再発をきたしやすい条件の一つに,乳房温存手術の病理組織学的断端陽性がある1)~5)。したがって,乳房温存手術の断端検索は局所再発の予測に有用である。断端の検索方法と診断基準について検討した。

解 説

 乳房温存手術の病理組織学的な断端検索方法には,切除後すぐ標本を全割し,割面の肉眼観察で陽性が疑われた部分の凍結切片を作成して診断する方法6),切除標本をホルマリン固定後全割し,すべてのブロックのパラフィン切片を作成して診断する方法7),切除標本を調節可能な型枠を用いてホルマリン固定し,側方断端を切り出してパラフィン標本を作成し診断する方法8)などがある。診断基準もさまざまで,断端陽性の定義は,切除断端に癌巣が露出,切除断端から1 mm以内に癌巣あり,同じく2 mm以内,3 mm以内,5 mm以内,10 mm以内などである3)5)6)

 浸潤性乳癌に対する乳房温存療法は,欧米におけるランダム化比較試験の結果に基づき,基本的には,照射併用乳房温存療法が勧められる(乳癌診療ガイドライン①治療編2015年版,放射線療法CQ 1参照)。しかし,ランダム化比較試験の結果が報告される以前の日本では,浸潤性乳癌に対して多くの非照射乳房温存療法が行われていた。Kasumiらの報告では,詳細な検索と厳しい基準で断端陰性と診断された浸潤性乳癌を対象に非照射乳房温存療法を行ったところ,欧米の照射併用乳房温存療法と同等の局所再発率であった7)。この結果を参考に,2005年,厚生労働科学研究費「標準的な乳房温存療法の実施要綱の研究」班では,非照射乳房温存療法を前提に,温存乳房に癌遺残がないことを保証するため,ホルマリン固定後全割による断端検索方法と5 mm以内の陽性基準を推奨した。一方,浸潤性乳癌の照射併用乳房温存療法における断端診断基準を検討したHoussamiらのメタアナリシスでは,断端陽性は断端陰性に比較して有意に局所再発率が高かったが,断端と癌巣との距離をより広く切除することで再発リスクが軽減されるという証拠は得られなかった3)。さらに,画像診断と薬物療法の進歩により,乳房温存療法後の局所再発率が改善したことも考慮され,2014年,Society of Surgical Oncology(SSO)とAmerican Society for Radiation Oncology(ASTRO)は,共同で,StageⅠ,Ⅱの浸潤性乳癌に照射併用乳房温存療法を施行した場合,再手術の適応となる断端陽性を切除断端に癌巣が露出することと定義するよう推奨した(乳癌診療ガイドライン①治療編2015年版,外科療法CQ 3参照)9)。ただし,この断端陽性基準は,術前薬物療法施行例,加速乳房部分照射施行例,非照射乳房温存療法症例には適応されない。

 また,浸潤性乳癌の乳房温存療法で断端陽性となる癌巣は,乳管内癌巣,浸潤巣,脈管侵襲に分類することができる。癌巣の種類と局所再発率との関連が報告されていることから7)10)乳房温存療法で断端陽性の場合には,その癌巣の種類も考慮して,後治療を選択すべきである。

 非浸潤性乳管癌の乳房温存療法についても,浸潤性乳癌と同様,基本的には,照射併用乳房温存療法が勧められる(乳癌診療ガイドライン①治療編2015年版,放射線療法CQ 6参照)。一方で,非照射乳房温存療法の適応に関する研究が盛んに行われている。非浸潤性乳管癌においては,癌の広がり,断端から癌巣までの最短距離,核異型,面疱壊死の有無などを組み合わせた予後因子が乳房温存療法後の局所再発と有意に関連しており,後治療の選択に有用である41112Silversteinらは,癌の広がり15 mm以下,断端から癌巣までの最短距離10 mm以上,非高異型度で面疱壊死なしの3つの項目のうち2つ以上を満たす非浸潤性乳管癌は,非照射乳房温存療法の適応になり得ると報告している4)。また,多遺伝子アッセイの一つであるOncotype DX(乳癌診療ガイドライン①治療編2015年版,薬物療法CQ 37参照)から算出されるDCIS ScoreTMも乳房温存療法後の治療選択に有用との報告があるが,現時点では十分な検証がなされていない13)

 以上より,現在のところ,乳房温存手術の病理組織学的な断端検索方法は標準化されていない。また,すべての乳房温存手術に共通して推奨される断端陽性基準は存在しない。乳房温存手術の病理報告書には,断端検索方法,断端から癌巣までの最短距離,断端に最も近い癌巣の種類,癌の組織型と広がり,核異型度,面疱壊死の有無などを記載すべきである。

検索式・参考にした二次資料

 2013年版での検索結果に加え,PubMedにて,Breast Neoplasms,breast,pathology,surgery,Mastectomy,Segmental,breast conserve,breast—sparing,BCT,margin,Recurrence,Localのキーワードを用いて検索した。検索期間は2012年以降とした。ハンドサーチで検索された重要文献も追加した。

参考文献

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3) Houssami N, Macaskill P, Marinovich ML, Morrow M. The association of surgical margins and local recurrence in women with early-stage invasive breast cancer treated with breast-conserving therapy:a meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2014;21(3):717-30.
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