Q24.乳房再建について教えてください。

【A】乳房再建には, 自家組織(じかそしき)(自分のからだの一部)を用いた再建法と人工乳房(インプラント)で行う再建法があります。また,行う時期も乳がんの切除術と同時に行う一次再建と,切除術後期間をおいて行う二次再建があります。
手術後の放射線療法(残存乳房あるいは胸壁への照射)は皮膚,軟部組織にダメージを与えるため,人工物での一次再建ではトラブルの原因になり,人工物や自家組織での二次再建も困難になります。
なお,いずれの再建法も再発診断の遅れにつながることはありません。

乳房再建について ▶乳房再建の方法について ▶乳房再建の時期と名称について
放射線療法と乳房再建 ▶費用と保険適用
乳房再建後(特に人工乳房による再建)の日常生活上の注意点
乳房再建後(特に人工乳房による再建)の主な合併症

解説

乳房再建について

乳房再建は,手術によって失われた乳房を,形成外科の技術によって再建する方法です。乳房を失うことで,温泉に入れない,バランスが悪い,パッドがわずらわしい,といった不便や不自由さを感じる人も多く,乳房を再建することでこれらの精神面や肉体面の問題が改善することもあります。

乳房を再建することで再発が増えたり,再発の診断に影響したりすることはありません。しかし,乳房再建の方法(自家組織か人工乳房)や時期(一次再建か二次再建)もいろいろで,放射線療法との関係や,乳房の手術をする施設の状況,再建をする形成外科医の技術など,検討すべき問題はたくさんあります。再建を検討したい方は,手術前に,ご自身の希望を担当医に伝え,必要に応じて形成外科医を紹介してもらい,よく相談することをお勧めします。

乳房再建の方法について

乳房再建は大きく分けて,自家組織による方法と人工乳房(インプラント)による方法があります。

(1)自家組織による再建

自家組織による再建とは,患者さんのからだの一部の組織を胸に移植する方法で,主に①お腹(なか)の組織を移植する方法と,②背中の組織を移植する方法の2つがあります。

①お腹の組織を移植する方法

お腹の組織を移植する方法には, 腹直筋皮弁法(ふくちょくきんひべんほう)といい,お腹の皮膚,脂肪,筋肉に血管を付けたまま胸に移植して乳房をつくる方法(図1)と穿通枝皮弁法(せんつうしひべんほう)といってお腹の脂肪とそこに栄養を送る血管だけを移植して乳房をつくる方法があります。腹直筋皮弁法では,お腹の組織を切り取る際に,筋肉を一部取るので,腹筋が弱くなり, 腹壁瘢痕(ふくへきはんこん)ヘルニアを起こすことがまれにあります。お腹の手術を受けた方や,将来妊娠・出産を予定されている方にはこの方法は適していません。しかし,手技は比較的簡単なため,専門医がいればどこの病院の形成外科でも実施可能です。これに対し穿通枝皮弁法は,脂肪に栄養を送る糸のように細い血管を探してこれを付着させて脂肪を切り取り,移植し,胸やわきの下の血管を顕微鏡でみながら縫い合わせるため,非常に高度な技術を要します。腹直筋は犠牲にならないので,腹筋が弱くなることはありませんが,血管が詰まると脂肪全体が死んでしまうため,限られた施設,形成外科医しか行えないという欠点があります。どちらの方法も下腹部に傷が残ることは同じです。

Q24-図1

図1 腹直筋皮弁法

②背中の組織を移植する方法

背中の組織を移植する方法は広背筋皮弁法(こうはいきんひべんほう)といい,背中の皮膚,脂肪,筋肉に血管を付けたまま胸に移植して乳房をつくる方法です(図2)。背中の組織を切り取る際に,背中に傷が残ります。背中の筋肉を切り取っても他の筋肉が補うので,日常生活に支障はほとんどありません。この方法は乳房のボリュームが比較的小さい方やお腹の手術を受けた方,将来妊娠・出産を予定されている方に適した方法です。しかし,この方法は移植した乳房の主体が筋肉であるため,しばらく使われなくなった筋肉が時間とともに萎縮(廃用性萎縮(はいようせいいしゅく))し,再建した乳房が小さくなってしまうことが欠点です。

Q24-図2

図2 広背筋皮弁法+人工乳房

(2)人工乳房(インプラント)による再建

はじめにエキスパンダーという皮膚を伸ばす袋を胸の筋肉の下に入れて,その袋の中に生理食塩水を徐々に入れて皮膚を伸ばし乳房の形に膨(ふく)らませます。その後,エキスパンダーを人工乳房(インプラント)に入れ替えるという方法です(図3)。乳房切除術のときにできた傷で再建の手術を行いますので,新たな傷はできません。人工乳房はシリコンでできているので,非常に安全で,その後のマンモグラフィ検査にもまったく問題ありません。しかし,エキスパンダーやインプラントは人工物なので,感染を起こした場合にはいったん取り除いて感染を治療し,完治しないと再建を再開することはできません。また,もともと下垂のある乳房は,自家組織による再建を行った乳房と比べて左右の対称性が劣りますし,再建していないほうの乳房は加齢とともに下垂してくるので,左右のバランスが悪くなることがあり,その際には再建していない側の乳房を豊胸したり,挙上したりしてバランスを合わせることが必要になります。エキスパンダーには生理食塩水を注入する場所の目印として,磁石が入っているため,エキスパンダー挿入中の患者さんはMRI検査を受けることができません。

Q24-図3

図3 人工乳房

いずれの方法でも,乳頭や乳輪の再建は,乳房を再建して位置や形が安定するのを待って行います。それぞれの方法には特徴がありますので,どの方法で行うかは,乳房切除の術式やご自身の希望を考え合わせたうえで選択します(表1)

表1 各乳房再建方法の特徴

自家組織を使う方法 人工乳房を使う方法
乳房再建の方法 腹直筋皮弁法,穿通枝皮弁法 広背筋皮弁法 エキスパンダー+人工乳房
手術のための入院 最低2週間 最低数日
腹直筋皮弁法,広背筋皮弁法:4時間前後

穿通枝皮弁法:6~8時間

エキスパンダーの挿入:30分~1時間

人工乳房への入れ替え:30分~1時間

手術のからだへの負担 大きい 比較的大きい 小さい
組織を取った腹部に残る 組織を取った背中に残る 乳房切除術の創のみ
通院での治療 数週に1度の診察のみ エキスパンダーへの生理食塩水の注入のため数週に一度の診察のみ(約3~6カ月間)
仕上がり後の手ざわり 自然 自然,ただし脂肪が少ないのでボリュームが足りないことがある 人工乳房なのでやや硬い感じ
放射線療法後の適応 可能 可能 症例による
大胸筋欠損の人の適応 できる できる できない
費用 保険適用 保険適用 保険適用

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乳房再建の時期と名称について

乳房再建法には,①再建を行う時期と,②再建術の回数(何回に分けて再建を行うか)によって名称があります。①では,乳がんの手術と同時に再建手術を行う場合を「一次再建」,乳がんの手術後に改めて再建する場合を「二次再建」といいます。②については「一期再建」と「二期再建」があります。「一期再建」とは,エキスパンダーで皮膚を伸ばさずに自家組織または人工乳房により一回で乳房を再建する方法です。「二期再建」とは,まずエキスパンダーを挿入して皮膚を伸ばしてから,二回目に人工乳房に入れ替える再建法です。これらの「一次,二次」「一期,二期」という言葉を組み合わせて再建術のやり方を表現します。また,「同時再建」とは,乳がん手術の際に同時に自家組織や人工乳房で再建すること(一次一期再建)を指します。患者さんの立場からすると,一度の手術で乳がん切除と再建が同時に行えるという点では,一次再建が望ましいと考えられます。最近では,再建に理解ある乳腺外科医が増え,また早期で発見されることが多いので,乳がん手術と同時にエキスパンダーを入れることが非常に増えてきました。しかし,再建まで気持ちが回らない,病院の方針として一期再建をやっていない,乳がんの再発の不安がある,乳がんの進行の程度などによっては二次再建のほうが望ましい場合があります。これらのことを考慮して,患者さん,形成外科医,外科医の3者で手術前によく話し合って,それぞれの患者さんに適した手術時期を選択することをお勧めします。

放射線療法と乳房再建

放射線療法は,皮膚にダメージを与え,皮膚が弱くなったり,伸びにくくなったりするため,放射線療法を受けたあとに人工乳房を用いての再建はうまくいかないことがあります。

乳房切除術を受けた人でも,腋窩(えきか)リンパ節転移が多数の場合は胸壁に照射をすることがあります(☞Q30参照)。放射線療法後の人工物による二次再建はお勧めできません。また,自家組織による二次再建はできる場合もありますが,傷の治りや見た目がよくないことがあります。手術の前に担当医と十分相談することをお勧めします。

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費用と保険適用

2006年の診療報酬の改定によって,乳房切除術後の自家組織による乳房再建は一部保険適用が認められました。また,2013年7月には人工乳房による乳房再建に関しての保険適用が認められました。しかし,すべての施設において人工乳房による乳房再建が保険適用になったわけではありません。また再建乳房への乳頭形成も,保険診療の対象になっていますが,それぞれの費用は手術の内容によって異なり,施設によっては自費診療として行っている場合もありますので,いずれの術式の場合でも必ず手術前に形成外科医に相談し,入院日数や費用などについて十分理解しておく必要があります。

乳房再建後(特に人工乳房による再建)の日常生活上の注意点

①術後しばらくはドレーンが留置されているので,感染予防のため留置部位の清潔を保ちましょう。

②ドレーン抜去後に血液やリンパ液などの体液が貯留する場合は,超音波画像で位置を確認しながら,注射器を使って体液の穿刺除去を行うことがあります。

③術後は可能な範囲で手術の側の腕のストレッチや運動を行い,二次的な肩関節拘縮(硬く動かしにくくなること)を予防しましょう。

④インプラントの劣化,破損は触診や超音波検査で診断できるので, 定期検診時に乳房と合わせてインプラントのチェックも行ってもらいましょう。

⑤再建途中に使用する下着については,特殊なものを勧められる場合があります(☞Q26参照)。乳房再建の担当医にご相談ください。

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乳房再建後(特に人工乳房による再建)の主な合併症

日本乳房オンコプラスティックサージャリー学会による2014年度乳房再建用エキスパンダー/インプラント年次報告によると,エキスパンダー挿入術後の合併症は6.6%(312/4,750件)であり,うち抜去,入れ替えを要した症例は2.8%(134件)でした。合併症の内訳は感染43%, 皮膚壊死・創離開(そうりかい)(傷が開くこと)26%, 出血・血腫・体液貯留17%,その他14%でした。一方,人工乳房(インプラント)挿入術後の合併症は2.1%(89/4,254件)であり,うち抜去,入れ替えを要した症例は0.9%(39件)でした。合併症の内訳は感染44%,術後出血・血腫15%,皮膚壊死・創離開11%,位置異常・回転9%,その他21%でした。術前に薬物療法を行った後の乳房再建についても合併症はそれほど増えないといわれていますが,注意して慎重に行う必要があります。

以上のように,乳房再建では合併症も起こり得るため,メリット・デメリットをよく理解したうえで再建を受けるかどうかを決めましょう。

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