医療安全委員会

お知らせ一覧

2014年12月10日   検体の取り違えに関するPR用ポスターを作成しました。
2014年11月05日   “検体の取り違い”にご留意頂きますようお願いいたします。 
2013年12月26日   WHO 手術安全ガイドライン 2009のご案内 
2013年07月12日   一般社団法人医療安全全国共同行動のご紹介

 

 

2014年11月05日掲載
“検体の取り違い”にご留意頂きますようお願いいたします。

臨床側の注意事項

1. 検査実施時に、当該患者であることを確認する。
2. 検体採取時に、病変部位を確認する。
3. 病理検体提出時に、患者名、検体採取部位、容器を確認する。
4. 病理診断結果と画像診断に乖離があると判断された場合、病理医と協議を行った上で病理診断再確認のための再検査を考慮する。

病理側の注意事項 
1. 検体受付時に、患者名、採取部位、容器を確認する。
2. 切り出し時に、病理番号、カセット番号を確認する。
3. 包埋時に、検体の数、カセット番号を確認する。
4. 薄切時に、カセット番号、スライド番号を確認する。
5. 病理診断時に、患者名、採取部位、検体数、病理番号、スライド番号を確認する。
6. 病理医に示された、臨床医による採取から標本作製過程における情報の中で、わずかでも疑問や齟齬がある場合には、必ず確認作業を行う。

以上
平成26年11月

2013年12月26日掲載
WHO 手術安全ガイドライン 2009のご案内

WHOによる56 カ国からの調査データでは、2004年1年間の大きな手術数は1億8700万〜2億8100万、調査人口に対し25人にほぼ1例大きな手術を受けていることになります。これは、公衆衛生上重要な示唆を含んだ今まで正しく評価されていなかった数です。これは2006年の出産数の1億3600万のほぼ2倍です。手術後死亡率と合併症率は、ケースミックスがとても様々で比較が困難ですが、先進工業国での入院手術症例の合併症率は3〜22%、死亡率は0.4〜0.8%に発生していると報告されています。

そこでWHOで手術安全ガイドライン2009が英語出版されております。
そこには手術安全にかかわる様々な項目がありますが、ここでは大きく10項目に分けて詳説されています。

(1)チームは、正しい患者の正しい部位を手術します。

(2)チームは、患者を疼痛から守りながら、麻酔薬の投与による有害事象を防ぐことが分かっている方法を用います。

(3)チームは、命にかかわる気道確保困難もしくは呼吸機能喪失を認識し適切に準備します。

(4)チームは、大量出血のリスクを認識し適切に準備します。

(5)チームは、患者が重大なリスクを持っていると分かっているアレルギーあるいは薬剤副作用を誘発することを避けます。

(6)チームは、手術部位感染のリスクを最小にすることが分かっている方法を一貫して用います。

(7)チームは、手術創内に器具やガーゼ(スポンジ)の不注意な遺残を防ぎます。

(8)チームは、全ての手術標本を確保し、きちんと確認します。

(9)チームは、効果的にコミュニケーションを行い、手術の安全な実施のために極めて重要な情報をやりとりします。

(10)病院と公衆衛生システムは、手術許容量、手術件数と転帰の日常的サーベイランスを確立します。

乳がん手術は 比較的リスクはすくないものの 良性腫瘍に対して誤って乳がん手術を行う、あるいは罹患部位の取り違え、低濃度エピネフリン含有生食による皮下注射の危険性、さらに高齢者の合併症に伴うリスク、感染などなど日常注意を払うべき事象は多い。 常に医療安全に対する意識 「安全な手術が命を救う」を常にご留意いただけますようお願いします。
詳細は医療安全全国共同行動 http://kyodokodo.jp/ でご覧いただけます。


 

2013年07月12日掲載
日本乳癌学会医療安全委員会よりお知らせ

 2013年6月16日一般社団法人医療安全全国共同行動設立シンポジウム—医療安全は新たなステージへ—が開催されました。

 本一般社団法人は2008年5月に医療の質・安全学会、日本病院団体協議会、日本医師会、日本歯科医師会、日本看護協会、日本病院薬剤師会、日本臨床工学技士会の呼びかけで始まった医療安全全国共同行動が母体となり一般社団法人として新たに設立されました。
 入院患者の3〜16%は医療行為に伴う何らかの傷害(有害事象)が発生しており、米国医学研究所が1999年医療行為に伴う何らかの傷害(有害事象)から年間の死亡者数は44,000人から98,000人に及ぶと報告されております。

 医療安全全国共同行動は医療を担う人々と医療を支える様々な団体、学会、行政、地域社会が立場、職種を超え、一致協力し医療事故の防止、軽減を目指し具体的な目標を掲げその実現に取り組んでおります。

 また医療事故を検証し個人の問題ととらえることなく組織の問題点を抽出し再発防止に努めており、日本乳癌学会安全委員会では乳癌関連の医療判決を皆様にお知らせし患者のための再発防止および医療の品質管理の一助といたします。一般社団法人医療安全全国共同行動へ日本乳癌学会も協力団体として参加いたしております。是非一般社団法人医療安全全国共同行動ホームページ(http://kyodokodo.jp/)をご覧いただき医療安全への意識を高めていただきたいと存じます。

日本乳癌学会医療安全委員会
委員長 河野 範男

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